Menina, 1 mês de idade, em consulta de puericultura, em aleitamento materno exclusivo, bom ganho de peso, tem queixa de lacrimejamento em olho direito, com acúmulo de secreções. Ao exame tem conjuntiva clara, as pupilas são fotorreagentes, sem fotofobia, acúmulo de muco e lágrimas na pálpebra inferior e pequenas crostas nos cílios. O diagnóstico e a conduta propostos, são, respectivamente:
A blefarite cursa com inflamação crônica e eritema da margem palpebral, descamação e madarose (perda de cílios), não sendo a causa típica de lacrimejamento isolado com olho calmo em lactente jovem.
A conjuntivite química surge tipicamente nas primeiras 24 a 48 horas de vida, decorrente do nitrato de prata (método de Credé), cursando com hiperemia conjuntival fugaz, o que não condiz com um lactente de 1 mês.
Trata-se do quadro clássico de obstrução congênita do ducto nasolacrimal (dacrioestenose), caracterizado por epífora e secreção em olho calmo. A conduta inicial é puramente expectante com higiene local e massagem.
O glaucoma congênito é uma urgência que se manifesta pela tríade de fotofobia, blefaroespasmo e epífora, além de buftalmia (olho aumentado) e turvação da córnea. O enunciado descarta expressamente a fotofobia.
A dacriocistite corresponde à infecção e inflamação aguda do saco lacrimal, manifestando-se com tumefação dolorosa, eritema e calor na região cantal interna, além de secreção francamente purulenta, achados ausentes nesta paciente.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Pediátrica › Afecções Inguinoescrotais da Criança
O que decide a resposta
"Lacrimejamento em olho direito, com acúmulo de secreções" associado a "conjuntiva clara, as pupilas são fotorreagentes, sem fotofobia". O quadro de epífora contínua unilateral com secreção mucosa e olho calmo (sem hiperemia conjuntival, sem fotofobia) em lactente de 1 mês fecha o diagnóstico de obstrução congênita do ducto nasolacrimal (dacrioestenose).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta o clássico "olho úmido" unilateral no primeiro mês de vida.
O que mais entra no diagnóstico diferencial?
- –Conjuntivite neonatal: haveria hiperemia conjuntival importante ("olho vermelho"), quemose e secreção purulenta abundante. Aqui a conjuntiva é descrita expressamente como clara.
- –Glaucoma congênito: emergência oftalmológica que cursa com a tríade clássica de epífora, fotofobia e blefaroespasmo, além de buftalmia (aumento do diâmetro corneano) e opacidade de córnea. O enunciado afasta ativamente fotofobia e mostra pupilas normais.
- –Dacriocistite aguda: infecção secundária do saco lacrimal com sinais flogísticos evidentes (eritema, edema e dor no canto medial da órbita), ausentes no caso.
Com o olho calmo e sem sinais de gravidade, a conduta inicial é estritamente conservadora: higiene local das secreções e orientação da massagem de Crigler.
Por que acontece
A causa mais comum de obstrução da via lacrimal congênita é a não canalização da válvula de Hasner na extremidade distal do ducto nasolacrimal (junto ao meato nasal inferior). Com o fluxo lacrimal bloqueado, há acúmulo retrógrado de lágrima e estase de muco no saco lacrimal, gerando epífora e crostas ciliares sem infecção invasiva.
Conduta
A conduta inicial recomendada pelas diretrizes pediátricas e oftalmológicas (Sociedade Brasileira de Pediatria / American Academy of Ophthalmology) é o tratamento conservador:
- –Higiene local com algodão/gaze umedecida em água filtrada ou soro fisiológico 0,9%.
- –Massagem do saco lacrimal (manobra de Crigler): compressão com a ponta do indicador sobre o canto interno do olho e deslizamento inferior em direção à asa nasal, 2 a 4 vezes ao dia, visando romper a membrana distal por aumento da pressão hidrostática.
Mais de 90% dos casos resolvem espontaneamente até o primeiro ano de vida. Sondagem da via lacrimal fica reservada para falha do manejo conservador após os 10-12 meses de idade ou na vigência de dacriocistites de repetição. Não se prescreve colírio antibiótico profilático de rotina quando não há sinais flogísticos ou conjuntivite associada.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente na puericultura e no diferencial do "olho vermelho vs. olho lacrimejante" no neonato e lactente:
- –Glaucoma congênito: o discriminador é a fotofobia com blefaroespasmo e o aumento do globo ocular/córnea turva. Na dacrioestenose, o olho não tem fotofobia e a córnea é transparente.
- –Conjuntivite neonatal: o discriminador é a hiperemia conjuntival marcante e a presença de secreção purulenta copiosa. Na dacrioestenose, a conjuntiva é clara e o achado predominante é a lágrima constante.
- –Dacriocistite: o discriminador é a presença de abaulamento e hiperemia no canto medial da órbita.
Para memorizar
- –Lactente jovem + lacrimejamento contínuo + secreção mucosa + conjuntiva clara = obstrução congênita do ducto nasolacrimal
- –Causa: persistência da membrana na válvula de Hasner
- –Conduta inicial: conservadora (higiene local + massagem de Crigler)
- –Resolução espontânea ocorre em > 90% até os 12 meses
- –Sondagem cirúrgica: reservada para falha após 1 ano ou dacriocistite de repetição
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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