No tratamento da cetoacidose diabética, em crianças e adolescentes com diabetes tipo 1, para evitar complica- ções, após monitoração e a coleta de exames, deve ser iniciada imediatamente a
A insulinoterapia nunca deve ser administrada imediatamente no momento zero, e o bólus de insulina é contraindicado na faixa etária pediátrica pelo risco de edema cerebral e choque circulatório.
A primeira conduta após a monitorização e coleta laboratorial é a expansão volêmica com cristaloide isotônico na dose de 10 a 20 mL/kg para restaurar a perfusão tecidual e estabilizar a osmolaridade.
O soro glicosado não faz parte da fase de expansão inicial; sua introdução ocorre tardiamente, apenas quando a glicemia atinge valores ≤ 250 a 300 mg/dL.
A infusão de insulina não deve ser iniciada concomitantemente com a primeira expansão rápida; ela deve aguardar a primeira hora de hidratação e o conhecimento do nível sérico de potássio.
Esta fórmula com glicose e potássio pertence a fases posteriores de reposição e manutenção planejada, e não à expansão rápida de emergência.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Agudas
O que decide a resposta
"Após monitoração e a coleta de exames, deve ser iniciada imediatamente a": a regra de ouro na cetoacidose diabética (CAD) pediátrica é que a expansão volêmica com cristaloide isotônico (10 a 20 mL/kg) sempre precede qualquer outra intervenção medicamentosa.
Raciocínio clínico
Nosso paciente pediátrico em CAD apresenta desidratação importante decorrente da diurese osmótica induzida pela hiperglicemia e da perda de eletrólitos. O primeiro objetivo terapêutico é restaurar a volemia e a perfusão tecidual/renal.
O que elimina as outras condutas logo de cara?
A insulina nunca deve ser iniciada no "tempo zero". Administrar insulina antes da expansão volêmica promove influxo rápido de glicose e água para o meio intracelular, piorando o choque hipovolêmico e aumentando expressivamente o risco de edema cerebral e hipocalemia fatal.
O soro glicosado também não tem espaço na fase de ressuscitação imediata: ele só entra no esquema quando a glicemia atinge valores ≤ 250 a 300 mg/dL, justamente para manter a glicemia estável enquanto se continua a insulinoterapia para fechar o gap osmótico e clarear a acidose.
Por que acontece
A hiperglicemia intensa ultrapassa o limiar de reabsorção tubular renal, causando diurese osmótica com perda maciça de água livre e sódio. A hidratação venosa imediata restaura a taxa de filtração glomerular, promove queda inicial da glicemia pela excreção renal e estabiliza a osmolaridade plasmática antes da ação da insulina.
Conduta
Conforme as diretrizes da ISPAD 2022 e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):
- –1ª hora (Ressuscitação): solução isotônica (SF 0,9% ou Ringer-Lactato/Plasmalyte) 10 a 20 mL/kg em 20 a 60 minutos (correndo mais rápido se houver sinais claros de choque).
- –A partir da 2ª hora: manutenção e reposição do déficit calculado para 24 a 48 horas, associada à infusão contínua de insulina regular a 0,05 a 0,1 UI/kg/hora (sempre após confirmar K⁺ ≥ 3,5 mEq/L).
O que NÃO fazer: nunca fazer bólus de insulina em crianças ou adolescentes com CAD, devido ao risco comprovado de precipitar herniação por edema cerebral e colapso circulatório.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente em questões de ordem de prioridade de conduta na emergência pediátrica. As principais confusões são:
- –Expansão volêmica vs. Insulinoterapia imediata: a insulina só entra a partir da 2ª hora de tratamento, nunca no primeiro frasco de soro.
- –Manejo do adulto vs. Pediatria: no adulto alguns protocolos toleram dose de ataque de insulina, mas na pediatria o bólus de insulina é formalmente contraindicado.
- –Momento do soro glicosado: soro com glicose só é adicionado quando a glicemia cai para ≤ 250-300 mg/dL, nunca na admissão.
Para memorizar
- –Primeiro passo na CAD: expansão com cristaloide isotônico (10-20 mL/kg).
- –Insulina só entra na 2ª hora (após início da hidratação e checagem do K⁺).
- –Bólus de insulina EV é proibido na CAD pediátrica (risco de edema cerebral).
- –Adicionar glicose ao soro apenas quando a glicemia atingir ≤ 250-300 mg/dL.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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