O que decide a resposta

"Dor lombar há 6 meses com irradiação para as nádegas, com piora no repouso e melhora com exercício físico", rigidez matinal de 1 hora, edema em tendão calcâneo (entesite) e redução da expansão torácica em homem jovem.

Esse conjunto define o protótipo de espondiloartrite axial — especificamente a espondilite anquilosante, cujo marcador genético clássico e fortemente associado é o HLA-B27.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de dor lombar inflamatória: início antes dos 45 anos, duração maior que 3 meses (aqui, 6 meses), início insidioso, melhora ao movimento e piora ao repouso, além de rigidez matinal prolongada (> 30 minutos).

A presença de entesite no tendão de Aquiles e a restrição da mecânica torácica (devido à anquilose das articulações costovertebrais) fecham o diagnóstico sindrômico de espondiloartrite.

O que afasta os outros diagnósticos:

• –Lombalgia mecânica: piora com a movimentação, melhora no repouso, rigidez matinal fugaz (< 15-30 minutos) e sem acometimento de enteses ou caixa torácica.
• –Artrite reumatoide: acomete preferencialmente articulações periféricas, com padrão de poliartrite simétrica de pequenas articulações (mãos e punhos) e poupa o esqueleto axial, exceto a coluna cervical alta (subluxação atlantoaxial). Cursa com FAN, FR e anti-CCP positivos; as espondiloartrites, por definição, são "soronegativas".
• –Granulomatose com poliangiite: vasculite ANCA-associada (c-ANCA) que cursa com acometimento de vias aéreas superiores, pulmão (nódulos/cavitações) e glomerulonefrite, sem lombalgia inflamatória isolada.

Por que acontece

O HLA-B27 é uma molécula de MHC de classe I que apresenta peptídeos antigênicos aos linfócitos T CD8+.

Na espondilite anquilosante, a inflamação primária ocorre na zona de fixação de tendões e ligamentos aos ossos (as enteses), promovendo lesão óssea inicial seguida por reparo exuberante, neoformação óssea (sindesmófitos) e anquilose da coluna ("coluna em bambu") e das articulações sacroilíacas e costovertebrais.

Conduta

O tratamento inicial de primeira linha para espondiloartrite axial ativa (segundo as diretrizes ASAS/EULAR) é composto por anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) em dose plena (ex.: naproxeno 500 mg de 12/12h ou indometacina) associados a fisioterapia motora regular e cessação do tabagismo.

Em pacientes refratários ao uso de pelo menos dois AINEs diferentes por período adequado (geralmente 4 semanas no total), está indicado o escalonamento para terapia biológica: inibidores de TNF-α (como infliximabe, adalimumabe, etanercepte) ou inibidores de IL-17 (como secuquinumabe).

O que NÃO fazer: glicocorticoides orais sistêmicos e DMARDs sintéticos convencionais (como metotrexato) não têm eficácia comprovada no acometimento puramente axial e não devem ser prescritos para a coluna.

Como isso cai nas provas

Espondiloartrites aparecem com frequência na forma de diferenciação entre dor lombar mecânica versus inflamatória, ou cobrando a associação entre marcadores sorológicos e doenças reumatológicas:

• –Artrite Reumatoide: o discriminador é o esqueleto axial poupado (exceto C1-C2) e a soropositividade para FR e anti-CCP.
• –Osteoartrite e lombalgia mecânica: o discriminador é a dor que piora com o esforço e melhora com o repouso, sem rigidez prolongada matinal.
• –Artrite Psoriásica / Artrite Reativa: o discriminador são as manifestações periféricas específicas — dactilite ("dedo em salsicha"), lesões ungueais/cutâneas de psoríase ou antecedente de uretrite/gastroenterite infecciosa recente.