O que decide a resposta

"Filho de mãe diagnosticada com tuberculose bacilífera", "radiografia de tórax, sem alterações e teste tuberculínico, lido com 72 horas, 12 mm". Em contato domiciliar assintomático com radiografia normal e PT ≥ 5 mm, está firmado o diagnóstico de Infecção Latente por Tuberculose (ILTB). A conduta clássica de primeira linha preconizada pelo Ministério da Saúde é a monoterapia com isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia (270 doses tomadas em 9 a 12 meses).

Raciocínio clínico

Diante de um contato próximo de tuberculose pulmonar bacilífera, a abordagem segue dois passos obrigatórios: afastar doença ativa e investigar infecção latente.

A ausência de sintomas clínicos e a radiografia de tórax normal descartam tuberculose pulmonar ativa neste momento. O passo seguinte é a leitura da prova tuberculínica (PT):

• –Em contatos de bacilíferos (ou indivíduos imunodeprimidos), o ponto de corte para positividade é PT ≥ 5 mm.
• –Nosso paciente apresentou enduração de 12 mm, confirmando a viragem/infecção pelo bacilo.

Descartada a doença ativa e confirmada a infecção latente, impõe-se o tratamento preventivo da ILTB para evitar o adoecimento futuro. O esquema clássico e amplamente cobrado em provas para crianças é a isoniazida em dose diária de 10 mg/kg/dia (dose máxima de 300 mg/dia) até completar 270 doses (período de 9 a 12 meses).

Por que acontece

Após o contato inalatório primário, o Mycobacterium tuberculosis é fagocitado por macrófagos alveolares e contido pela imunidade celular, formando granulomas quiescentes sem destruição tecidual ativa (radiografia e clínica normais). A reexposição antigênica no teste intradérmico desencadeia uma reação de hipersensibilidade tardia mediada por linfócitos T (tipo IV), mensurada pela enduração cutânea.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde), o esquema padrão para tratamento da ILTB é:

• –Isoniazida (H): 5 a 10 mg/kg/dia (em crianças: 10 mg/kg/dia, dose máxima de 300 mg/dia) por 270 doses (administradas entre 9 e 12 meses) ou 180 doses (entre 6 e 9 meses).

Esquemas alternativos validados pelo Ministério da Saúde incluem a rifampicina (10 mg/kg/dia por 4 meses / 120 doses) e a combinação de rifapentina + isoniazida (3HP) em dose semanal por 12 semanas para maiores de 2 anos.

O que NÃO fazer: nunca iniciar esquema RIPE quádruplo sem comprovação ou forte suspeita de tuberculose ativa (escore clínico-radiológico alterado). O uso de rifampicina isolada não é feito por 3 ou 6 meses, mas sim por 4 meses (120 doses).

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado na tomada de decisão do manejo de contatos. As principais confusões ocorrem entre:

• –Tuberculose Pulmonar Ativa: exige quadro clínico compatível (tosse, febre, perda ponderal) e/ou radiografia alterada. Se ativa, o tratamento exige esquema poliquimioterápico (ex.: RHZ ou RIPE); na ILTB (assintomático + Rx normal + PT reator), usa-se monoterapia profilática.
• –Esquemas de Rifampicina na ILTB: a alternativa errada frequentemente traz rifampicina por 3 ou 6 meses; o tempo preconizado pelo Ministério da Saúde para rifampicina isolada na ILTB é estritamente de 4 meses (120 doses).