O que decide a resposta

"Vomitou 3 vezes, está sonolento com momentos de agitação, tem sudorese e salivação profusas, FC = 146 bpm, FR = 38 mrm." Em uma criança de 5 anos picada por escorpião, a presença de vômitos profusos e manifestações autonômicas classifica o acidente como escorpionismo grave, cuja principal complicação ameaçadora à vida e causa de óbito é a insuficiência cardíaca aguda / choque cardiogênico. A avaliação com ECG e ecocardiograma é mandatória para flagrar a disfunção miocárdica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de envenenamento escorpiônico grave (Tityus serrulatus ou Tityus bahiensis): dor local associada a uma tempestade autonômica (vômitos incoercíveis, salivação, sudorese, taquicardia e taquipneia). Em crianças abaixo de 7 a 10 anos, a relação veneno/massa corpórea elevada precipita rapidamente falência miocárdica e edema agudo de pulmão.

O que elimina as outras opções de evolução primária?

• –Insuficiência respiratória isolada: o acometimento pulmonar no escorpionismo é secundário à falência de bomba (edema agudo pulmonar cardiogênico) e não primariamente pulmonar ou neuromuscular.
• –Insuficiência renal ou hepática: não há nefrotoxicidade ou hepatotoxicidade diretas do veneno escorpiônico. Alterações renais, se surgirem, são pré-renais por choque e hipoperfusão sistêmica.
• –Insuficiência suprarrenal: o mecanismo é exatamente o oposto, uma hiperestimulação simpatoadrenal maciça.

Portanto, o alvo fisiopatológico central sem a soroterapia é a disfunção ventricular aguda, demandando ECG (que pode mostrar taquiarritmias, extrassístoles, sobrecarga, bloqueios e padrão de corrente de lesão) e ecocardiograma (que documenta hipocinesia difusa e queda da fração de ejeção).

Por que acontece

As escorpiotoxinas atuam nos canais de sódio e potássio das membranas neuronais, provocando despolarização contínua e liberação maciça de catecolaminas e acetilcolina. A tempestade adrenérgica gera sobrecarga de pós-carga por vasoconstrição periférica intensa associada à toxicidade miocárdica direta por catecolaminas, culminando em miocardiopatia por estresse (semelhante ao Takotsubo) e choque cardiogênico.

Conduta

Segundo o Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos do Ministério da Saúde, a conduta imediata no escorpionismo grave em pediatria consiste em:

• –Soro antiescorpiônico (SAEsc) ou soro antiaracnídico (SAAr): 4 a 6 ampolas por via intravenosa, infundidas em 20 a 60 minutos, sem necessidade de teste de sensibilidade prévio.
• –Analgesia precoce (bloqueio anestésico local com lidocaína a 2% sem vasoconstritor ou analgésicos sistêmicos) e internação mandatória em leito de terapia intensiva (UTI).
• –Monitorização contínua, ECG seriado, ecocardiograma, radiografia de tórax e enzimas cardíacas (troponina e CK-MB). Suporte inotrópico com dobutamina se houver choque cardiogênico.

O que NÃO fazer: não aplicar torniquetes, não garrotear o membro, não fazer incisões locais e não retardar o soro para aguardar exames complementares.

Como isso cai nas provas

O escorpionismo é cobrado principalmente na estratificação de gravidade e indicação de soroterapia, além de diagnósticos diferenciais toxicológicos:

• –Intoxicação por agrotóxicos organofosforados/carbamatos: também causa síndrome colinérgica (salivação, miose, vômitos, broncorreia), mas o discriminador é a ausência de dor local intensa por picada e a presença típica de miose puntiforme bilateral em vez da tempestade mista do escorpião.
• –Loxoscelismo (aranha-marrom): quadro insidioso, com necrose cutânea tardia (placa marmórea) e hemólise intravascular (forma cutâneo-visceral), sem o choque cardiogênico hiperagudo do escorpião.
• –Acidente botrópico (jararaca): dor local acompanhada de edema inflamatório intenso, bolhas, equimose e coagulopatia/sangramentos, sem manifestações adrenérgicas/colinérgicas de choque miocárdico.