Um homem de 68 anos, portador de insuficiência cardíaca congestiva, encontra-se no primeiro dia de internação devido à queixa de dispneia progressiva, iniciada há alguns dias. Ao exame, apresentou macicez a punho--percussão da base pulmonar direita, bem como murmúrio vesicular abolido. Radiografia de tórax evidencia velamento do seio costofrênico direito. Foi solicitada avaliação da cirurgia torácica que realizou toracocentese diagnóstico. No procedimento, houve saída de 600 mL de líquido claro. A relação proteína pleural/proteína sérica é de 0,2, e a relação DHL pleural/DHL sérica é de 0,4. A análise citológica negou malignidade. Houve melhora dos sintomas, mas a radiografia de controle mostrou falha na re-expansão pulmonar. Considerando os achados e o caso clínico descrito, assinale a alternativa correta.
Pelos Critérios de Light (relação proteína 0,2 ≤ 0,5 e relação DHL 0,4 ≤ 0,6), o líquido é um transudato, o que afasta etiologia infecciosa como pneumonia hospitalar e dispensa antibioticoterapia.
O aprisionamento pulmonar decorre de espessamento fibroso visceral por inflamação crônica prévia ou derrame de longa data, não sendo patognomônico de malignidade, a qual foi afastada pela citologia e pelo perfil transudativo.
As relações de proteína (0,2) e DHL (0,4) definem o líquido como transudato, compatível com a ICC de base, e a impossibilidade de o parênquima ocupar a cavidade após a toracocentese define o encarceramento pulmonar.
O líquido analisado é um transudato e não um exsudato; além disso, a pleurodese é contraindicada na ausência de reexpansão pulmonar, pois as pleuras visceral e parietal precisam estar em contato para que ocorra a sínfise pleural.
A videotoracoscopia (VATS) com decorticação não é formalmente contraindicada de forma absoluta; ela pode ser considerada caso o paciente persista muito sintomático e com restrição mecânica refratária ao tratamento da causa de base.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Derrame Pleural e Empiema
O que decide a resposta
"A relação proteína pleural/proteína sérica é de 0,2, e a relação DHL pleural/DHL sérica é de 0,4." Pelos Critérios de Light, para ser exsudato precisamos de pelo menos um: relação proteína > 0,5, relação DHL > 0,6 ou DHL pleural > dois terços do limite superior sérico. Nossos números (0,2 e 0,4) estão abaixo dos pontos de corte, definindo com certeza um transudato.
O segundo ponto decisivo: "falha na re-expansão pulmonar" após saída de líquido claro e melhora sintomática define o achado de encarceramento pulmonar (trapped lung / pulmão aprisionado).
Raciocínio clínico
Diante de um derrame pleural puncionado, o primeiro passo é sempre a classificação bioquímica pelos Critérios de Light. Como os valores foram de 0,2 e 0,4, o líquido é inquestionavelmente um transudato, tendo a descompensação da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) como sua principal causa.
Após a drenagem de 600 mL, o pulmão não ocupou o espaço que o líquido deixou. Quando o parênquima pulmonar não expande após esvaziamento do espaço pleural, estamos diante de um encarceramento/aprisionamento pulmonar por espessamento ou carapaça na pleura visceral (ou atelectasia obstrutiva proximal).
Como a citologia é negativa e o perfil é de transudato, afasta-se malignidade primária da pleura ou infecção aguda complicada (empiema).
Por que acontece
O transudato na ICC decorre do aumento da pressão hidrostática nos capilares pulmonares e pleurais, forçando a saída de líquido com baixo teor proteico para a cavidade pleural.
O encarceramento ocorre pela formação de uma membrana fibrótica sobre a pleura visceral decorrente de processos inflamatórios prévios ou cronicidade do derrame, impedindo mecanicamente o parênquima de distender mesmo com a pressão intrapleural negativa gerada pela toracocentese.
Conduta
O tratamento principal do transudato cardiogênico é o manejo clínico da ICC com otimização de diuréticos de alça (furosemida endovenosa ou oral) e terapia medicamentosa orientada por diretrizes (Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca - SBC).
Se o paciente evolui assintomático após a toracocentese diagnóstica/aliviadora, a conduta para o encarceramento pulmonar benigno é a observação clínica e controle radiológico.
O que NÃO fazer: não indicar pleurodese química (que requer aposição das pleuras e não funciona em pulmão não reexpansível) e não submeter o paciente de imediato a grandes decorticações cirúrgicas se ele estiver compensado clinicamente.
Como isso cai nas provas
Derrame pleural costuma ser cobrado em dois formatos: cálculo dos Critérios de Light ou indicação de drenagem torácica em derrames parapneumônicos.
- –Derrame parapneumônico complicado / Empiema: apresenta características de exsudato (relação proteína > 0,5 e DHL > 0,6) com pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL ou presença de pus/bactérias, exigindo drenagem em selo d'água imediata.
- –Derrame neoplásico: também se apresenta tipicamente como exsudato, frequentemente hemorrágico, com citologia oncótica positiva ou histopatologia por biópsia pleural confirmatória.
- –Pneumotórax espontâneo: cursa com ar no espaço pleural e colapso pulmonar súbito sem acúmulo primário de líquido transudativo.
Para memorizar
- –Critérios de Light: proteína pleural/sérica > 0,5 ou DHL pleural/sérico > 0,6 = Exsudato; abaixo disso = Transudato
- –Transudato mais comum da prática = Insuficiência Cardíaca Congestiva
- –Falha de reexpansão com pressão pleural negativa = Encarceramento pulmonar (trapped lung)
- –Pleurodese química exige reexpansão pulmonar completa para ter contato entre as folhas pleurais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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