Uma jovem de 27 anos procura atendimento devido à queixa de lesões verrucosas em região perianal. Refere que as lesões apresentaram crescimento progressivo nos últimos três meses. Nega dor, sangramento ou secreções. Refere vida sexual promíscua com múltiplos parceiros e coito anal desprotegido. Ao exame, nota-se lesões múltiplas e extensas, papilomatosas (aspecto de "couve-flor"), exofíticas e de coloração rósea com distribuição na margem anal. A anuscopia demonstra extensão da lesão para o interior do canal anal. Há ainda lesões de aspecto semelhante na região vulvar. Com base nos achados, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada.
A podofilina é contraindicada para lesões intra-anais e de mucosa devido ao risco de toxicidade sistêmica e necrose tecidual. Em lesões extensas, a abordagem cirúrgica eletiva é preferida de imediato em vez de apenas resgate após falha tópica isolada.
O diagnóstico de condiloma típico é clínico; além disso, a crioterapia é pouco eficaz e de difícil controle em grandes massas intra-anais, e o rastreamento sorológico não pode se limitar apenas à hepatite B, exigindo rastreio para HIV e sífilis.
A vacinação contra o HPV é profilática e não possui eficácia terapêutica para eliminar lesões clínicas já estabelecidas. Ademais, a alternativa omite a abordagem de rastreio de outras ISTs e parceiros.
Margens cirúrgicas ampliadas são indicadas apenas em neoplasias malignas invasoras (câncer anal); o condiloma é uma proliferação benigna. Além disso, a terapia antirretroviral (TARV) só é iniciada caso se confirme o diagnóstico de infecção pelo HIV, e não empiricamente.
O ATA a 80-90% é seguro para aplicação em mucosas e canal anal; lesões volumosas e extensas têm indicação de destruição cirúrgica sob sedação (eletrocoagulação), acompanhada obrigatoriamente do rastreio de infecções sexualmente transmissíveis (como o HIV) e avaliação de parceiros.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer de Canal Anal
O que decide a resposta
"Lesões múltiplas e extensas, papilomatosas (aspecto de 'couve-flor')... extensão da lesão para o interior do canal anal." O quadro fecha condiloma acuminado anogenital extenso (infecção por HPV). A presença de acometimento da mucosa do canal anal associada à grande extensão impõe terapia destrutiva ambulatorial com ácido tricloroacético (ATA), programação de ablação cirúrgica (eletrocoagulação) sob anestesia e investigação mandante de outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs, com foco em HIV e parceiros).
Raciocínio clínico
O aspecto em "couve-flor" em região anogenital de paciente jovem sexualmente ativa é patognomônico de infecção clínica pelo papilomavírus humano (HPV, sobretudo sorotipos 6 e 11).
O que mais poderia ser?
- –Condiloma plano (Sífilis secundária): apresenta lesões planas, úmidas e lisas, em placa, não exofíticas/papilomatosas.
- –Carcinoma espinocelular de canal anal (CEC anal): lesão invasiva, infiltrativa, com base endurecida, dolorosa e sangrante, diferindo das vegetações moles e indolores do condiloma típico.
- –Plicoma anal: dobras cutâneas fibróticas sequelares e lisas, sem componente verrucoso proliferativo.
Quanto à conduta: lesões intra-anais e em mucosas contraindicam agentes tópicos cáusticos não controlados como a podofilina. O ATA a 80-90% é seguro para mucosa, e a grande extensão clínica exige complementação com eletrocoagulação ou ressecção cirúrgica sob sedação para limpeza completa. Todo paciente com condiloma acuminado deve realizar triagem para HIV, sífilis e hepatites virais, além de rastrear os parceiros.
Por que acontece
O HPV infecta os ceratinócitos basais do epitélio anogenital por microtraumas durante o intercurso sexual. A replicação viral induz proliferação desordenada da epiderme com acantose, papilomatose e hiperceratose, gerando macroscopicamente o aspecto verrucoso exofítico em couve-flor.
Conduta
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde, 2022):
- –Para lesões no canal anal e genitais: aplicação ambulatorial de ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% ou indicação cirúrgica.
- –Para lesões extensas/volumosas: eletrocoagulação (ou ressecção com eletrocautério/laser) sob anestesia/sedação em centro cirúrgico.
- –Abordagem sindrômica: sorologias obrigatórias para HIV, Sífilis (VDRL/teste rápido), Hepatite B e C, além de notificação e convocação dos parceiros sexuais.
O que NÃO fazer: nunca prescrever podofilina para lesões intra-anais ou de mucosa (alto risco de necrose local severa e absorção sistêmica tóxica) e nunca realizar ressecção com margens ampliadas oncológicas em doença verrucosa benigna.
Como isso cai nas provas
Costuma ser cobrado associando a conduta terapêutica apropriada para lesões de mucosa/canal anal ao manejo global das ISTs. Duas confusões clássicas:
- –Condiloma plano (Sífilis): o discriminador é a morfologia — o condiloma plano da sífilis secundária é liso, achatado e úmido, com sorologia treponêmica positiva; o condiloma acuminado do HPV é verrucoso, ceratósico e espiculado (couve-flor).
- –Câncer de canal anal (CEC): o discriminador é a consistência e sintomas — o CEC tem margem infiltrativa e base endurecida, ulcerada e dolorosa; condiloma benigno é superficial, móvel e indolor.
Para memorizar
- –Couve-flor / lesão verrucosa perianal = Condiloma acuminado (HPV 6 e 11).
- –Lesão intra-anal / mucosa: usar ATA 80-90%; podofilina é contraindicada.
- –Lesões extensas/volumosas: cirurgia com eletrocoagulação sob anestesia.
- –Diagnóstico de condiloma exige rastreio sorológico completo (HIV, sífilis, hepatites) e abordagem dos parceiros.
- –Margens cirúrgicas ampliadas são para câncer invasor, não para condiloma benigno.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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