Um homem de 40 anos apresenta queixa de sangra- mento anal esporádico às evacuações. Além disso, refere sensação de evacuação incompleta, mas nega dor. Ao exame, exibe hemorroidas internas com prolapso aos esforços, mas com redução espontânea, isto é, sem a necessidade de manobras. O paciente é hígido e nega uso de medicações. Com base nas queixas e no exame físico, qual o trata- mento definitivo mais adequado?
A cirurgia excisional (Milligan-Morgan ou Ferguson) é excessivamente invasiva para o grau II, sendo indicada para graus III refratários, grau IV ou doença mista extensa.
Embora seja uma opção ambulatorial para graus I e II, a escleroterapia apresenta taxas de recidiva superiores e menor eficácia a longo prazo quando comparada à ligadura elástica.
A ligadura elástica ambulatorial é o método minimamente invasivo de escolha para hemorroidas internas grau II sintomáticas, com alta eficácia e baixo índice de dor.
O procedimento com anopexia grampeada (PPH) é reservado para prolapsos circunferenciais graus III e IV selecionados, não tendo indicação em grau II isolado.
O manejo clínico é medida de suporte e prevenção, mas o enunciado solicita o tratamento definitivo do prolapso grau II já estabelecido e sintomático.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doenças Orificiais Benignas
O que decide a resposta
"Hemorroidas internas com prolapso aos esforços, mas com redução espontânea, isto é, sem a necessidade de manobras." Esse trecho crava a classificação de hemorroida interna grau II (prolapso com retorno espontâneo).
Para o prolapso grau II sintomático que requer abordagem intervencionista, a ligadura elástica em consultório é o procedimento ambulatorial de primeira escolha e padrão-ouro.
Raciocínio clínico
A classificação de Goligher orienta diretamente o tratamento das hemorroidas internas:
- –Grau I: sangra, mas não prolapsa.
- –Grau II: prolapso ao esforço com redução espontânea.
- –Grau III: prolapso que exige redução manual.
- –Grau IV: prolapso permanente, irredutível.
Diante de um paciente com grau II sintomático (sangramento e sensação de evacuação incompleta), as medidas comportamentais são sempre a base, mas o tratamento intervencionista definitivo de escolha no consultório é a ligadura elástica.
A hemorroidectomia convencional cirúrgica (técnicas de Milligan-Morgan ou Ferguson) e o grampeamento circunferencial (PPH) são procedimentos de maior porte e morbidade, reservados prioritariamente para os graus III avançados e IV, ou após falha das medidas ambulatoriais.
Por que acontece
O prolapso e o sangramento ocorrem pela degeneração e frouxidão do tecido conectivo de sustentação (músculo de Treitz) dos coxins vasculares anais submucosos. Sob aumento da pressão intra-abdominal (esforço evacuatório), o coxim hipertrofiado exterioriza-se e a mucosa frágil é traumatizada pela passagem das fezes, gerando sangramento indolor.
Conduta
A conduta intervencionista padrão-ouro para grau II (segundo as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons - ASCRS e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia) é a ligadura elástica ambulatorial, associada a suporte clínico (dieta rica em fibras e aumento da ingesta hídrica).
A aplicação dos anéis de borracha deve ser feita estritamente acima da linha pectínea (zona insensível à dor somática), provocando isquemia tecidual, necrose asséptica do coxim redundante e cicatrização com fixação da mucosa ao plano muscular subjacente.
O que NÃO fazer: não indicar cirurgia excisional aberta/fechada de entrada para grau II sem antes tentar abordagem ambulatorial, devido à dor pós-operatória intensa e ao risco de complicações anestésico-cirúrgicas desnecessárias.
Como isso cai nas provas
Este tema é cobrado associando o grau do prolapso à conduta direta. Fique atento às principais distinções:
- –Hemorroida Grau II vs. Grau III: o discriminador é a forma de redução do prolapso — no grau II a redução é espontânea, enquanto no grau III exige redução manual com os dedos.
- –Hemorroida interna sangrante vs. Fissura anal: o discriminador é a dor — a hemorroida interna não complicada causa sangramento indolor, enquanto a fissura anal produz dor lancinante ("corte de gilete") durante e após a evacuação.
Para memorizar
- –Grau I: sem prolapso → tratamento clínico (fibra/água).
- –Grau II: prolapso com redução espontânea → ligadura elástica (ambulatorial).
- –Grau III: prolapso com redução manual → ligadura elástica ou cirurgia.
- –Grau IV: prolapso irredutível → hemorroidectomia cirúrgica.
- –Ligadura elástica sempre acima da linha pectínea para não causar dor somática.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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