Homem de 70 anos, antecedentes de hipertensão arterial e tabagismo de longa data (parou há 15 anos). Antecedente de câncer de próstata tratado há 5 anos com cirurgia e radioterapia. Procurou atendimento devido a alterações do hábito intestinal. Refere que há 4 meses iniciou quadro de constipação alternado com evacuações líquidas em grande quantidade, de odor fétido. Refere ainda que são frequentes episódios de empachamento e dor hipogástrica leve. Observa ainda sensação de urgência evacuatória, mas ao ir ao banheiro, frequentemente não apresenta evacuação, mesmo após esforço. No período, observou perda ponderal de 5 kg, mesmo sem alterações do apetite. Nega sangramento nas fezes, mas refere astenia aos esforços e desânimo crescente. Ao exame: abdome doloroso à palpação do hipogástrio, sem sinais de peritonite e toque retal sem presença de sangue ou fezes. Qual o diagnóstico mais provável desse paciente?
A colite por Clostridioides difficile (pseudomembranosa) tem curso agudo/subagudo caracterizado por diarreia aquosa profusa, cólicas, febre e leucocitose marcante, tipicamente associada ao uso recente de antimicrobianos.
A doença diverticular não complicada é na maioria das vezes assintomática ou cursa com desconforto intermitente em fossa ilíaca esquerda, sem justificar tenesmo diário, episódios suboclusivos e perda ponderal de 5 kg.
A retocolite ulcerativa manifesta-se primariamente com colite disentérica (diarreia com fezes sanguinolentas e muco), pico de incidência em adultos jovens e sem o padrão clássico de estenose anular com suboclusão observado no tumor retossigmoideo.
A localização na transição retossigmoideana combina o efeito estenosante circunferencial (constipação alternada com transbordamento líquido) com a estimulação do reflexo da defecação no reto (tenesmo e urgência sem evacuação), somados à perda ponderal e idade avançada.
Embora o paciente tenha antecedente de radioterapia pélvica há 5 anos, a proctite/retopatia actínica manifesta-se clinicamente com retorragia crônica, tenesmo e eliminação de muco, não sendo responsável por sintomas suboclusivos com emagrecimento importante.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Há 4 meses iniciou quadro de constipação alternado com evacuações líquidas [...] sensação de urgência evacuatória, mas ao ir ao banheiro, frequentemente não apresenta evacuação [...] perda ponderal de 5 kg". Em um paciente idoso, a tríade de alteração do hábito intestinal com diarreia paradoxal por transbordamento, tenesmo e perda de peso involuntária define neoplasia estenosante de cólon esquerdo/reto até que se prove o contrário.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem 70 anos e apresenta sintomas clássicos de lesão obstrutiva e expansiva distal (transição retossigmoideana). A "diarreia" referida não é hipersecreção verdadeira, mas fezes líquidas que conseguem ultrapassar o lúmen estreitado pela massa (diarreia por transbordamento ou falsa diarreia), intercalando com períodos de constipação progressiva. O tenesmo ("urgência sem evacuação") reflete a presença de massa ocupando o reto ou transição retossigmoideana, estimulando constantemente os receptores mecânicos da parede.
A perda de peso involuntária (5 kg em 4 meses) e a astenia reforçam a etiologia neoplásica (síndrome consumptiva associada à provável anemia oculta).
O diagnóstico diferencial precisa afastar:
- –Retopatia actínica: comum após radioterapia para câncer de próstata, mas manifesta-se tipicamente com hematoquezia indolor crônica e tenesmo leve, sem produzir perda ponderal expressiva ou obstrução em anel;
- –Colite pseudomembranosa: cursa com diarreia aquosa aguda a subaguda, cólicas, febre e leucocitose marcante, quase invariavelmente associada ao uso prévio de antibióticos;
- –Doença inflamatória intestinal (RCU): dá diarreia mucossanguinolenta crônica com tenesmo, mas início aos 70 anos é atípico e a ausência de sangue e a presença de estenose progressiva favorecem adenocarcinoma.
Por que acontece
No retossigmoide, o lúmen intestinal é mais estreito e as fezes já estão formadas e sólidas. O adenocarcinoma local costuma ter padrão de crescimento circunferencial e infiltrativo ("em anel de guardanapo"), causando estenose mecânica progressiva: o bolo fecal sólido impacta a montante e sofre liquefação bacteriana, vazando aos poucos como falsa diarreia. A massa tumoral intraluminal distende o reto distal e estimula a via aferente do reflexo da defecação, gerando tenesmo contínuo.
Conduta
O exame diagnóstico inicial de escolha é a colonoscopia completa com biópsia da lesão, para confirmação histopatológica e rastreio de lesões sincrônicas em todo o cólon.
Após a confirmação diagnóstica, o estadiamento locorregional e sistêmico é mandatório com TC de tórax, abdome e pelve com contraste venoso e dosagem de antígeno carcinoembrionário (CEA) basal (conforme diretrizes do NCCN 2024 e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia). Para lesões retais, a RM de pelve de alta resolução é fundamental para avaliar a fáscia mesorretal e indicar terapia neoadjuvante se indicada.
O que NÃO fazer: prescrever antidiarreicos (como loperamida) ou laxantes osmóticos em altas doses sem investigar o cólon, pois antidiarreicos agravam a impactação e laxantes forçados contra uma estenose crítica elevam o risco de perfuração e obstrução intestinal aguda.
Como isso cai nas provas
O câncer colorretal costuma ser cobrado de duas formas: reconhecimento da localização pelo quadro clínico (lado direito vs. lado esquerdo) ou indicação do método diagnóstico e rastreamento. As principais confusões em prova:
- –Câncer de cólon direito: cursa com anemia ferropriva oculta, massa palpável em fossa ilíaca direita e emagrecimento, raramente causando obstrução precoce (lúmen largo, fezes líquidas). Discriminador para o cólon esquerdo: cólon esquerdo cursa com alteração de hábito (constipação/fezes em fita), suboclusão e tenesmo.
- –Retopatia actínica: histórico de radioterapia pélvica prévia, mas manifesta-se com retorragia recorrente e telangiectasias à endoscopia, sem perda de peso expressiva ou padrão suboclusivo.
- –Câncer de canal anal: produz dor anal intensa à evacuação, sangramento vivo e massa palpável externamente ou no orifício anal, com histologia predominantemente espinocelular (CEC), e não adenocarcinoma.
Para memorizar
- –Idoso + alteração recente de hábito intestinal + perda de peso = Câncer Colorretal até que se prove o contrário
- –Cólon esquerdo/Reto: fezes em fita, constipação, falsa diarreia por transbordamento e tenesmo
- –Cólon direito: anemia ferropriva oculta, fadiga, sangramento microscópico e massa palpável
- –Exame diagnóstico padrão-ouro: colonoscopia com biópsia
- –Estadiamento: TC de tórax, abdome e pelve + CEA basal (e RM de pelve se tumor de reto)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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