Um homem de 45 anos encontra-se internado há 05 dias em leito de UTI devido a quadro de choque séptico de foco cutâneo (abscesso perianal) revertido após drenagem cirúrgica. Em uso de noradrenalina em baixas doses e necessidade de ventilação mecânica há 3 dias, por quadro de insuficiência respiratória secundária à pneumonia hospitalar. Hoje, foi submetido à sondagem nasoenteral para alimentação. Exames laboratoriais revelam melhora lenta, porém progressiva do quadro infeccioso. Exames laboratoriais: Hb 9,8 mg/dL, leucócitos: 11.000, PCR de 2,2 (antes 6,2) INR de 2,2 e plaquetas de 58.000/mm³. A equipe médica discute a necessidade de profilaxia medicamentosa para úlcera de estresse com inibidor da bomba de prótons (IBP). Assinale a alternativa correta.
Embora o aumento do pH gástrico possa teoricamente predispor à colonização bacteriana, a profilaxia reduz comprovadamente o sangramento digestivo grave e está indicada diante de ventilação mecânica `> 48 h` e coagulopatia.
A nutrição enteral não aumenta o risco de úlceras de estresse; pelo contrário, promove trofismo e vascularização da mucosa gástrica, devendo ser mantida e iniciada precocemente.
O paciente apresenta os dois fatores de risco clássicos e independentes para úlcera de estresse: ventilação mecânica por mais de 48 horas (3 dias de VM) e coagulopatia (INR 2,2), justificando a profilaxia com IBP.
A ventilação mecânica invasiva prolongada é um dos principais fatores de risco isolados para sangramento por estresse, independentemente da faixa etária do paciente.
Os antagonistas H2 não são superiores aos IBPs; os inibidores da bomba de prótons promovem supressão ácida mais potente e constante, sendo a classe de primeira linha.
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Comentário
Clínica Médica › Sepse, Choque Séptico e Outros tipos de Choque › Profilaxia de Úlcera de Estresse
O que decide a resposta
"Necessidade de ventilação mecânica há 3 dias" e "INR de 2,2". Nosso paciente preenche os dois principais critérios maiores clássicos para indicação de profilaxia de úlcera de estresse: ventilação mecânica invasiva > 48 horas (ele tem 72 h) e coagulopatia (definida por `INR > 1,5` ou plaquetas `< 50.000/mm³`, e o dele é 2,2).
Raciocínio clínico
A profilaxia de úlcera de estresse em terapia intensiva não é universal; ela é guiada por fatores de risco bem estabelecidos para sangramento gastrointestinal clinicamente relevante.
Os dois fatores de risco independentes mais consolidados são a ventilação mecânica por tempo superior a 48 horas e a presença de coagulopatia. Nosso paciente apresenta ambos, além de fatores adicionais associados (sepse grave recente e uso de drogas vasoativas).
A nutrição enteral precoce é protetora da mucosa gástrica e deve ser mantida, mas não dispensa a profilaxia medicamentosa quando há critérios maiores presentes.
Por que acontece
No paciente crítico sob choque ou ventilação mecânica, ocorre vasoconstrição esplâncnica e hipoperfusão da mucosa gástrica. A isquemia local compromete a produção de muco e bicarbonato e reduz o fluxo sanguíneo protetor, tornando a barreira epitelial vulnerável à ação corrosiva do ácido gástrico.
Conduta
Prescrever inibidor da bomba de prótons (IBP), como omeprazol 20 mg a 40 mg ao dia (via enteral ou intravenosa), conforme as recomendações da Surviving Sepsis Campaign e diretrizes de terapia intensiva.
Manter a nutrição enteral, pois ela estimula o fluxo sanguíneo local e a integridade da barreira mucosa.
O que NÃO fazer: nunca suspender a dieta enteral sob a alegação de "poupar o estômago", nem indicar profilaxia ácida indiscriminada para pacientes de enfermaria ou UTI sem fatores de risco maiores, pelo risco de pneumonia nosocomial e infecção por Clostridioides difficile.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado na tomada de decisão sobre indicar ou não a profilaxia e na escolha da droga. Duas confusões recorrentes:
- –Nutrição enteral como substituta da profilaxia: a dieta protege a mucosa, mas não substitui o IBP quando o paciente tem critério maior (como VM `> 48 h` ou coagulopatia).
- –IBP versus Antagonista H2: ambos reduzem sangramento, mas os IBPs têm eficácia superior na supressão ácida sustentada e são a escolha mais frequentemente recomendada em protocolos de UTI.
Para memorizar
- –Critérios maiores de profilaxia: VM `> 48 horas` ou Coagulopatia (`INR > 1,5`, `TTPa > 2×` ou plaquetas `< 50.000`)
- –Fatores menores adicionais: sepse, choque com uso de aminas, grandes queimados, trauma cranioencefálico grave
- –Primeira escolha: IBP (ou antagonista H2 como alternativa)
- –Dieta enteral deve ser mantida (auxilia na proteção da mucosa)
- –Suspender a profilaxia assim que os fatores de risco forem revertidos (desmame da VM e saída da UTI)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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