Um homem de 35 anos é admitido no pronto atendimento devido a quadro de hematêmese. Refere viagem recente para o litoral, com retorno há 3 dias, após a qual desenvolveu quadro de infecção intestinal aguda com diarreia e vômitos desde então. Refere piora recente dos quadros de vômitos nas últimas 24 horas. Encontra- se hemodinamicamente estável e sem sinais de peritonite. Foi submetido à endoscopia digestiva alta após estabilização inicial que identificou uma laceração linear na região da transição esofagogástrica, sem sangramento ativo. Assinale a alternativa correta.
A lesão de Mallory-Weiss ocorre na junção esofagogástrica, estendendo-se com maior frequência ao longo da pequena curvatura gástrica, e não da grande curvatura.
A vasta maioria dos casos (> 80-90%) cessa espontaneamente; a abordagem cirúrgica é medida de exceção, reservada apenas para falha da terapia endoscópica e radiologia intervencionista.
A primeira linha para sangramento ativo ou ressangramento é a terapia endoscópica (clipagem mecânica ou termocoagulação); a embolização angiográfica é opção de resgate.
A realização de biópsia em uma laceração aguda está contraindicada pelo risco aumentado de provocar sangramento volumoso ou perfuração da parede esofágica.
A história natural da Síndrome de Mallory-Weiss é tipicamente autolimitada, com hemostasia espontânea e cicatrização da mucosa em até 72 horas na grande maioria dos pacientes.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
O que decide a resposta
"Piora recente dos quadros de vômitos nas últimas 24 horas" seguida por EDA que identificou "laceração linear na região da transição esofagogástrica, sem sangramento ativo".
O quadro define a Síndrome de Mallory-Weiss: laceração mucosa na transição esofagogástrica após episódios repetidos de vômitos vigorosos. A evolução natural dessa lesão é benigna, com cessação espontânea do sangramento em cerca de 80% a 90% dos casos nas primeiras 24 a 72 horas.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta infecção intestinal com êmese de repetição, evoluindo classicamente com hematêmese.
O diagnóstico diferencial principal frente a vômitos vigorosos seguidos de complicação é a Síndrome de Boerhaave, que consiste na ruptura transmural completa do esôfago distal. O discriminador aqui é a gravidade: Boerhaave cursa com dor torácica lancinante, enfisema subcutâneo, sepse precoce e instabilidade — ausentes neste caso ("estável e sem sinais de peritonite").
Outro diferencial é a hemorragia digestiva por úlcera péptica ou varizes esofagogástricas. O histórico de esforço prévio ao sangramento em paciente jovem e sem estigmas de hepatopatia crônica direciona para Mallory-Weiss, e a endoscopia confirma a laceração linear sem sangramento ativo.
Por que acontece
O aumento súbito e expressivo da pressão intragástrica contra a cárdia ou a glote fechada durante o vômito gera estiramento e cisalhamento mecânico da mucosa na junção esofagogástrica. Como o acometimento é restrito às camadas mucosa e submucosa (sem perfuração da muscular), a regeneração tecidual é rápida e a hemostasia espontânea é a regra.
Conduta
Para lacerações sem sangramento ativo ou sem estigmas de alto risco (como no caso): suporte clínico, antieméticos e inibidor de bomba de prótons (omeprazol 40 mg EV ou VO).
Se houvesse sangramento ativo ou vaso visível: terapia endoscópica (preferencialmente mecânica com hemoclipes ou ligadura elástica, associada ou não à injeção de adrenalina).
O que NÃO fazer: biópsia da lesão aguda (risco desnecessário de perfuração ou reativação do sangramento) e indicação precoce de cirurgia/embolização, que são reservadas exclusivamente para falha endoscópica refratária.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como diagnóstico de causa de HDA associada a esforço ou como questão de conduta/história natural.
- –Síndrome de Boerhaave: o discriminador é a profundidade da lesão. Mallory-Weiss é laceração mucosa (estável, autolimitada); Boerhaave é perfuração transmural (dor torácica, pneumomediastino, choque).
- –Hemorragia digestiva varicosa: o discriminador é a hipertensão portal e o achado endoscópico de cordões varicosos com pontos de fibrina/sangramento ativo, sem relação necessária com vômitos prévios à hematêmese.
Para memorizar
- –Vômitos repetidos + hematêmese em paciente estável = Síndrome de Mallory-Weiss
- –Laceração restrita à mucosa/submucosa na transição esofagogástrica
- –Resolução espontânea em > 80-90% dos casos em 24-72 horas
- –Conduta inicial: suporte clínico + IBP (terapia endoscópica apenas se sangramento ativo)
- –Biópsia é contraindicada na fase aguda
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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