O que decide a resposta

"Uma segunda endoscopia foi realizada, e evidenciou-se sangue na região duodenal, não sendo conclusiva. Ao todo, foram necessárias múltiplas transfusões, totalizando 8 concentrados de hemácias no período."

Temos falha de uma segunda tentativa endoscópica associada a refratariedade e alta demanda transfusional (8 concentrados de hemácias em 48 horas = 4 U/dia, ultrapassando o limiar clássico de ≥ 3 U/dia ou > 4-6 U totais em pacientes instáveis). Isso impõe intervenção definitiva imediata, sendo a indicação cirúrgica (ou embolização angiográfica, quando prontamente disponível) a conduta correta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente abriu com hemorragia digestiva alta grave por úlcera duodenal (Forrest Ia — sangramento em jato), tratada inicialmente por via endoscópica. No entanto, apresentou ressangramento precoce documentado, instabilidade persistente (PA: 90 × 70 mmHg, FC: 105 bpm) e falha de visualização/controle na segunda endoscopia de urgência.

O que mais poderíamos pensar?

• –Manter conduta conservadora: inaceitável diante de choque compensado, melena volumosa ativa e 8 bolsas transfundidas em 48h. Melena residual não consome hemoglobina com necessidade transfusional progressiva.
• –Terceira endoscopia: insistir no método endoscópico após duas tentativas sem sucesso apenas atrasa o controle hemostático definitivo e eleva a mortalidade.
• –Cápsula endoscópica ou cintilografia: indicadas na investigação de sangramento de origem obscura (após EDA e colonoscopia normais) ou sangramento crônico/intermitente de baixo fluxo, nunca em sangramento ativo com foco já conhecido e instabilidade hemodinâmica.

Por que acontece

Úlceras duodenais em parede posterior do bulbo duodenal frequentemente erodem ramos da artéria gastroduodenal. Por ser um vaso de maior calibre e alto fluxo arterial, o coágulo e os clipes podem ceder sob a pressão pulsátil, provocando hemorragia maciça de difícil hemostasia exclusivamente por via mucosa.

Conduta

As diretrizes de hemorragia digestiva alta não varicosa (como ESGE e ACG) estabelecem que a falha de duas tentativas de hemostasia endoscópica, a instabilidade hemodinâmica refratária ou a necessidade de transfusão massiva (geralmente ≥ 3-4 concentrados de hemácias/24h) indicam tratamento intervencionista imediato.

A cirurgia clássica consiste em duodenotomia longitudinal com sutura hemostática da úlcera/ligadura vascular em 3 pontos da artéria gastroduodenal, associada ou não à piloroplastia. A arteriografia com embolização percutânea é alternativa padrão-ouro quando há equipe de radiologia intervencionista disponível de imediato.

O que NÃO fazer: insistir em novas tentativas endoscópicas repetidas ou solicitar exames lentos de localização diagnóstica (cintilografia/cápsula), pois protelam a hemostasia de um sangramento arterial crítico.

Como isso cai nas provas

O tema de hemorragia digestiva alta não varicosa costuma ser cobrado nas indicações clássicas de intervenção cirúrgica de urgência. Dois cenários de confusão frequentes:

• –Hemorragia Varicosa (Hipertensão Portal): o ressangramento pós-ligadura/esclerose é manejado com drogas vasoativas (octreotide/terlipressina), segunda EDA, balão de Sengstaken-Blakemore como ponte e TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular), e não com cirurgia aberta de ulcerorrafia.
• –Hemorragia Digestiva Baixa / Origem Obscura: cintilografia com hemácias marcadas (detecta fluxos de ≥ 0,1 mL/min) e cápsula endoscópica têm papel quando a EDA e a colonoscopia são normais, e jamais no paciente com hematêmese e foco péptico evidente.