O que decide a resposta

"úlcera duodenal, na parede posterior, com presença de vasos visíveis. O endoscopista classificou a lesão como Forrest IIa. Foram realizadas terapia com adrenalina e aplicação de um clipe hemostático". A presença de vaso visível não sangrante define lesão Forrest IIa, considerada de alto risco de ressangramento (taxas de 40 a 50% sem tratamento), o que torna mandatória a terapia endoscópica combinada.

Raciocínio clínico

O manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa baseia-se em duas etapas: estabilização clínica imediata e endoscopia para estratificação de risco e intervenção.

Nosso paciente foi adequadamente ressuscitado com volume, reposição de hemoderivados (meta de Hb entre 7 e 9 g/dL) e inibidor de bomba de prótons em dose plena. A endoscopia realizada em até 24 horas após a admissão cumpriu perfeitamente a janela de tempo recomendada após a estabilização hemodinâmica.

Ao visualizar o vaso visível (Forrest IIa), o endoscopista acertou na indicação e na técnica: realizou terapia dupla (adrenalina associada a método mecânico com clipe). A injeção isolada de adrenalina é insuficiente pelo alto índice de recidiva hemorrágica, e a realização de endoscopia de revisão de rotina (second look) não traz benefício demonstrado se o paciente permanecer estável.

Por que acontece

O coto vascular exposto na base da úlcera sofreu trombose recente, mas a parede do vaso permanece fragilizada pela digestão péptica. A adrenalina gera vasoconstrição transitória e efeito de tamponamento local, mas perde ação em poucas horas; a aposição do clipe hemostático garante a oclusão mecânica permanente do vaso, impedindo a lise do trombo pela acidez gástrica.

Conduta

Conforme as diretrizes internacionais da ESGE 2021 e ACG 2021:

• –Ressuscitação volêmica e estabilização clínica prévia ao exame.
• –IBP intravenoso em dose plena (bolus de 80 mg seguido de 8 mg/h em infusão contínua ou 40-80 mg IV 12/12h).
• –EDA em até 24 horas da admissão.
• –Terapia combinada para lesões de alto risco (Forrest Ia, Ib e IIa): adrenalina (1:10.000 ou 1:20.000) associada a método mecânico (clipe) ou térmico (eletrocoagulação multipolar ou sonda térmica).

O que NÃO fazer: monoterapia com injeção de adrenalina (aumenta o risco de ressangramento) e endoscopia de rotina (second look) programada para todos os pacientes sem evidência de nova hemorragia.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de correlação direta entre a Classificação de Forrest e a conduta endoscópica/clínica. Confusões clássicas:

• –Forrest IIa vs. Forrest IIc/III: IIa é vaso visível (alto risco, exige terapia endoscópica combinada e IBP IV); IIc (mancha de hematina) e III (base limpa) são de baixo risco (não recebem hemostasia endoscópica, podem receber alta precoce e IBP oral).
• –HDA não varicosa vs. HDA varicosa: na úlcera péptica a conduta envolve IBP em alta dose e clipe/adrenalina; na hemorragia varicosa o tripé é droga vasoativa esplâncnica (terlipressina ou octreotide), antibioticoprofilaxia com ceftriaxona e ligadura elástica.
• –Terapia combinada vs. monoterapia com adrenalina: a monoterapia com adrenalina é contraindicada pelas diretrizes por apresentar taxas inaceitáveis de ressangramento quando comparada à terapia combinada ou ao clipe isolado.