Mulher de 36 anos com histórico de DPOC, em uso de prednisona 10 mg/dia, há 2 anos, dá entrada no pronto atendimento com quadro de dor abdominal difusa associada a distensão e febre. A tomografia de abdome, realizada na admissão, evidenciou sinais de pneumoperitônio. Foi submetida à laparotomia exploradora com achado de úlcera duodenal perfurada, sendo submetida à duodenorrafia primária com confecção de patch omental. Durante a abordagem cirúrgica, apresentou quadro de hipotensão refratária à reposição volêmica, sendo necessário uso de drogas vasoativas. Evoluiu com manutenção da hipotensão no pós-operatório imediato, mantendo PA: 80 x 50 mmHg, hipoglicemia (glicemia capilar 56 mg/dL). A diurese também mostra-se diminuída, havendo hiponatremia (Na+ 128 mEq/L) com potássio sérico normal. Com base na hipótese diagnóstica mais provável, assinale a alternativa correta.
A insuficiência adrenal por corticoterapia crônica é secundária (supressão do ACTH); o potássio normal comprova que o eixo renina-angiotensina-aldosterona está intacto, dispensando reposição de mineralocorticoide.
O uso crônico de prednisona atrofia o eixo HHA, impedindo a resposta ao estresse cirúrgico e deflagrando crise adrenal secundária, cujo tratamento de emergência é a hidrocortisona intravenosa.
O uso prévio de corticoide não previne, mas sim causa a supressão adrenal; a hipotensão refratária com hipoglicemia e hiponatremia é a manifestação clássica de falência glicocorticoide.
A crise adrenal aguda é uma emergência com risco iminente de morte; o tratamento empírico com hidrocortisona deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar testes diagnósticos.
Níveis normais de potássio não afastam insuficiência adrenal; eles são a regra na insuficiência adrenal secundária, já que a aldosterona depende primariamente da angiotensina II, e não do ACTH.
Esta é uma das 129 questões de paratireoides, suprarrenal e outras síndromes endócrinas no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Doenças da Suprarrenal
O que decide a resposta
"Uso de prednisona 10 mg/dia, há 2 anos", "hipotensão refratária à reposição volêmica" no perioperatório, "hipoglicemia (glicemia capilar 56 mg/dL)" e "hiponatremia (Na⁺ 128 mEq/L) com potássio sérico normal".
A história de corticoterapia crônica em dose supressiva (> 5 mg/dia de prednisona por > 3 semanas) associada a estresse cirúrgico agudo fecha o diagnóstico de crise adrenal secundária por supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, cuja conduta imediata e salvadora é a hidrocortisona intravenosa.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de colapso hemodinâmico por insuficiência adrenal aguda precipitada por grande estresse cirúrgico (laparotomia exploradora).
O que mais poderia justificar o choque? Choque séptico (pela peritonite por úlcera perfurada) ou choque hipovolêmico/hemorrágico. No entanto, a refratariedade precoce a volume e aminas vasoativas, associada a hipoglicemia e hiponatremia, aponta para a ausência crítica do efeito permissivo do cortisol sobre o tônus vascular.
O detalhe fundamental do diferencial laboratorial: o potássio sérico normal descarta insuficiência adrenal primária (doença de Addison). Na insuficiência adrenal secundária à corticoterapia exógena, a zona glomerulosa da suprarrenal permanece intacta e funcional, pois a secreção de aldosterona é regulada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e não pelo ACTH. Portanto, não há perda renal de potássio ou retenção exagerada, mantendo a calemia em níveis normais.
Por que acontece
O uso crônico de glicocorticoide suprime a secreção hipotalâmica de CRH e hipofisária de ACTH, levando à atrofia da zona fasciculada da suprarrenal.
Sob estresse cirúrgico, a adrenal atrofiada não consegue produzir o pico fisiológico de cortisol; sem ele, ocorre perda do tônus vascular adrenérgico (hipotensão refratária), queda da gliconeogênese hepática (hipoglicemia) e secreção inapropriada de ADH (hiponatremia dilucional).
Conduta
A conduta na crise adrenal aguda, conforme o consenso da Endocrine Society, é imediata e não deve aguardar dosagens hormonais:
Hidrocortisona 100 mg IV em bólus, seguida de 50 a 100 mg IV a cada 6 a 8 horas (ou infusão contínua de 200 mg/24h), associada à hidratação venosa vigorosa com soro glicosado a 5% em soro fisiológico 0,9% para corrigir a hipovolemia e a hipoglicemia.
Não realizar teste de estímulo com ACTH (Cortrosina) no momento da instabilidade hemodinâmica, pois isso atrasa o tratamento de uma condição potencialmente fatal. Não há indicação de mineralocorticoide (fludrocortisona) na fase aguda, nem na forma secundária.
Como isso cai nas provas
Crise adrenal costuma cair como diagnóstico diferencial de choque refratário no perioperatório ou UTI, exigindo a distinção entre as formas primária e secundária:
- –Insuficiência adrenal primária: cursa com hipercalemia, acidose metabólica e hiperpigmentação cutaneomucosa (pelo excesso de ACTH/POMC).
- –Insuficiência adrenal secundária (supressão do eixo por corticoide): cursa com potássio normal, sem hiperpigmentação (ACTH suprimido) e com sistema renina-angiotensina preservado.
Para memorizar
- –Corticoide > 5 mg/dia de prednisona por > 3 semanas = eixo suprimido
- –Choque refratário a amina + hipoglicemia + hiponatremia no pós-op = crise adrenal
- –Potássio normal = insuficiência adrenal secundária (aldosterona preservada pelo SRAA)
- –Hipercalemia + hiperpigmentação = insuficiência adrenal primária
- –Conduta imediata: hidrocortisona 100 mg IV em bólus + SG 5% em SF 0,9%
- –Não aguardar exames laboratoriais ou teste de ACTH para tratar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
Faça as 129 questões de paratireoides, suprarrenal e outras síndromes endócrinas no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- AMRIGS · RS · 2026 · Questão 10Em relação aos tumores secretores de catecolaminas, analise as assertivas a seguir: I. Ocorrem em igual frequência entre homens e mulheres,…
- HEJSN · ES · 2026 · Questão 10Mulher de 34 anos apresenta fadiga, hipotensão e hiperpigmentação cutânea. Qual exame inicial deve ser solicitado?
- UEPA · PA · 2026 · Questão 39Você está atendendo no pronto-socorro em uma manhã de segunda-feira quando é chamada para avaliar uma paciente de 51 anos com fraqueza muscular e…
- UERJ · RJ · 2026 · Questão 19Mulher de 58 anos, com HAS, obesidade mórbida, adiposidade central, estrias violáceas, hirsutismo e DM2 há alguns anos, realiza investigação de…
- UERJ · RJ · 2026 · Questão 20Mulher de 50 anos apresenta astenia associada a fadiga, náuseas, vômitos e emagrecimento de 6kg em 12 meses. No exame físico, a PA = 90x60mmHg sentada…
- UFCSPA · RS · 2026 · Questão 5Sobre as características da insuficiência adrenal primária e secundária, relacione as colunas e assinale a sequência correspondente. ( 1 )…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos