Mulher, 55 anos de idade, portadora de miocardiopatia dilatada idiopática. Eletrocardiograma com bloqueio de ramo esquerdo (QRS: 150 ms). Ecocardiograma mostra fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 25%, insuficiência mitral moderada a importante e disfunção sistólica do ventrículo direito. A paciente faz uso regular de furosemida 120 mg/dia, hidroclorotiazida 12,5 mg/dia, enalapril 20 mg/dia, carvedilol 50 mg/dia, espironolac tona 25 mg/dia e empagliflozina 10 mg/dia. Apesar disso, mantém classe funcional III. Frequência cardíaca de 60 bpm e pressão arterial de 110 × 60 mmHg. Qual é a melhor conduta adicional nesse momento?
A ivabradina só tem indicação formal na ICFER em pacientes em ritmo sinusal que mantêm FC ≥ 70 bpm a despeito do betabloqueador na dose máxima tolerada. A paciente apresenta FC de 60 bpm.
A digoxina tem papel restrito de controle sintomático/redução de internações, sem impacto comprovado em sobrevida, não sendo a prioridade quando há indicação precisa de terapia modificadora de prognóstico com dispositivo (TRC).
A combinação hidralazina + mononitrato de isossorbida é recomendada para pacientes autodeclarados negros com sintomas refratários ou em caso de intolerância a inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que não se aplica aqui.
A paciente preenche todos os critérios de classe IA para ressincronização cardíaca: FEVE ≤ 35% (25%), bloqueio de ramo esquerdo com QRS largo (150 ms) e sintomas persistentes em classe funcional III sob terapia farmacológica quádrupla otimizada.
A abordagem percutânea da valva mitral (como o MitraClip) para regurgitação funcional/secundária só deve ser considerada após otimização medicamentosa completa e após a TRC, visto que o próprio remodelamento reverso induzido pela ressincronização costuma reduzir a gravidade do refluxo mitral.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › Tratamento da IC Crônica
O que decide a resposta
"Eletrocardiograma com bloqueio de ramo esquerdo (QRS: 150 ms)", "fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 25%" e "mantém classe funcional III" apesar de terapia quádrupla otimizada.
Temos a tríade clássica que preenche com louvor a indicação classe I de terapia de ressincronização cardíaca (TRC): FEVE ≤ 35% + ritmo sinusal com BRE e QRS ≥ 150 ms + sintomas persistentes (NYHA II a IV) em terapia medicamentosa otimizada.
Raciocínio clínico
Nossa paciente já está em uso dos quatro pilares farmacológicos modificadores de prognóstico na IC com fração de ejeção reduzida (ICFER): inibidor da ECA (enalapril na dose máxima de 20 mg/dia), betabloqueador (carvedilol na dose-alvo de 50 mg/dia), antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona) e inibidor de SGLT2 (empagliflozina). Mesmo assim, permanece sintomática em classe funcional III.
O que fazer quando a terapia medicamentosa máxima não basta? Olhamos para a eletrocardiografia e o ritmo:
- –A ivabradina exige FC ≥ 70 bpm em ritmo sinusal; nossa paciente tem FC de 60 bpm.
- –Hidralazina com nitrato é indicada para pacientes autodeclarados negros em classe III-IV ou para quem tem contraindicação/intolerância a IECA/BRA/sacubitril-valsartana.
- –A clipagem percutânea (MitraClip) na insuficiência mitral secundária só é indicada após otimização clínica plena E tentativa prévia de ressincronização, já que a TRC pode reduzir a regurgitação mitral por remodelamento reverso.
Portanto, o próximo passo lógico e com maior nível de evidência para reduzir mortalidade e reinternação é o marcapasso biventricular (ressincronizador).
Por que acontece
O bloqueio de ramo esquerdo atrasa a ativação elétrica da parede lateral do ventrículo esquerdo em relação ao septo interventricular, gerando dissincronia mecânica intra e interventricular.
O septo contrai enquanto a parede lateral ainda está relaxada, o que reduz a eficiência mecânica da ejeção, aumenta o estresse de parede e piora a insuficiência mitral funcional por tração das cúspides.
Conduta
Indicação formal de Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) com implante de dispositivo biventricular (geralmente associado a CDI para prevenção de morte súbita, TRC-D), conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021 / 2023) e ESC 2021.
No ajuste clínico adicional, a troca de enalapril por sacubitril-valsartana seria uma opção farmacológica válida se a pressão permitisse, mas entre as opções de intervenção listadas na questão, a TRC é mandatória.
O que NÃO fazer: introduzir ivabradina com FC ≤ 70 bpm (risco de bradicardia grave sem benefício terapêutico) ou indicar procedimento transcateter mitral antes de corrigir a dissincronia ventricular.
Como isso cai nas provas
A cobrança de dispositivos na ICFER gira em torno de reconhecer os critérios formais de corte:
- –TRC vs CDI isolado: o discriminador é a morfologia e a duração do QRS. BRE com QRS ≥ 150 ms e ritmo sinusal é a indicação clássica de TRC; QRS estreito (< 120 ms) com FEVE ≤ 35% após 3 meses de tratamento otimizado indica apenas CDI (para prevenção primária de morte súbita).
- –TRC vs Ivabradina: o discriminador é a frequência cardíaca. A ivabradina exige FC ≥ 70 bpm em ritmo sinusal; abaixo desse valor, não há espaço para ela.
Para memorizar
- –Pilares da ICFER: betabloqueador + iSRAA/sacubitril-valsartana + espironolactona + iSGLT2
- –TRC (marcapasso biventricular): FEVE ≤ 35% + BRE com QRS ≥ 150 ms + sintomático apesar do tratamento clínico
- –Ivabradina: ICFER sintomática + ritmo sinusal + FC ≥ 70 bpm em dose máxima tolerada de betabloqueador
- –Mitraclip: apenas para insuficiência mitral secundária grave refratária ao tratamento medicamentoso E à TRC
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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