O que decide a resposta

"Após 4 semanas, paciente apresenta reativação de herpes simples [...] Carga viral indetectável e CD4 maior que 350 células/mm³." O aumento de linfócitos T-CD4 associado à queda da carga viral comprova o sucesso virológico e imunológico da terapia; a reativação herpética nesse momento caracteriza a Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI) na sua forma leve/desmascarada, cuja regra de ouro é manter a TARV sem interrupção.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma excelente resposta inicial ao tratamento: a carga viral foi suprimida e a contagem de linfócitos CD4 subiu em apenas 4 semanas.

O surgimento de uma infecção ou reativação oportunista logo após o início da TARV costuma levantar duas hipóteses:

• –Falha terapêutica: descartada de imediato pelo laboratório, já que a carga viral negativou e o CD4 aumentou expressivamente (em falha, a carga viral subiria e o CD4 cairia).
• –SIRI (Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune): é exatamente o nosso caso. O sistema imune recém-recuperado passa a reconhecer antígenos preexistentes e deflagra uma resposta inflamatória contra eles.

Como o quadro clínico é restrito a uma reativação de herpes simples (infecção autolimitada e de baixo risco sistêmico), a conduta sobre a TARV é não mexer em nada. Trata-se o herpes com aciclovir oral e mantém-se o esquema antirretroviral intacto.

Por que acontece

A TARV bloqueia a replicação viral, permitindo a redistribuição e a proliferação rápida de linfócitos T-CD4 funcionais. Ao encontrar antígenos latentes do herpes vírus, essas células imunes ativadas montam uma resposta inflamatória exuberante no tecido, desmascarando ou exacerbando lesões cutaneomucosas.

Conduta

Manter a TARV sem qualquer modificação de esquema ou dose, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV no Adulto (Ministério da Saúde 2023).

Adiciona-se o tratamento antiviral específico contra o agente etiológico: aciclovir 200 mg, via oral, 5 vezes ao dia, por 5 dias (ou 400 mg, VO, 3 vezes ao dia).

O que NÃO fazer:

• –Não suspender a TARV: a interrupção temporária gera queda da imunidade, seleciona mutações de resistência e atrasa o controle da infecção pelo HIV.
• –Não prescrever corticoterapia: corticoides sistêmicos (como prednisona) ficam restritos a formas graves de SIRI com risco de vida ou sequela neurológica/orgânica (ex.: acometimento de SNC por tuberculose ou criptococose).

Como isso cai nas provas

A SIRI aparece rotineiramente em cenários de conduta após introdução recente de TARV. Principais confusões que a banca tenta gerar:

• –SIRI versus Falha Virológica: o discriminador absoluto é a carga viral e o CD4. Na SIRI, a carga viral despenca e o CD4 sobe; na falha terapêutica, a carga viral sobe e o CD4 cai.
• –SIRI Leve versus SIRI Grave: o discriminador é a gravidade do órgão acometido. Em manifestações leves (herpes simples, herpes-zóster, verrugas por HPV), a conduta é manter a TARV e tratar a infecção oportunista; em manifestações graves com ameaça à vida (edema cerebral em neurocripto, piora respiratória maciça na TB), mantém-se a TARV, trata-se o germe e associa-se corticoide sistêmico.