O que decide a resposta

A decisão é puramente analítica baseada em três números: "pH: 7,0", "Potássio sérico: 4,4 mEq/L" e "Fosfato: 2,3 mg/dL".

Com pH = 7,0, não há indicação de bicarbonato (o corte clássico é pH < 6,9). Com potássio entre 3,5 e 5,3 mEq/L, a reposição de potássio deve iniciar junto com a insulina para evitar hipocalemia súbita. Por fim, fosfato > 1,0 mg/dL sem disfunção cardiopulmonar não recebe reposição venosa de rotina, e a hidratação inicial é sempre com solução isotônica (SF 0,9%).

Raciocínio clínico

Nosso paciente preenche todos os critérios para cetoacidose diabética (CAD): hiperglicemia (> 200-250 mg/dL), acidose metabólica com ânion-gap aumentado (pH ≤ 7,30 e HCO₃⁻ ≤ 18 mEq/L) e cetonúria positiva em paciente com DM1.

O diferencial com o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) é imediato: o EHH cursa com osmolaridade plasmática muito elevada (> 320 mOsm/kg), ausência de acidose importante (pH > 7,30 e HCO₃⁻ > 18 mEq/L) e glicemias tipicamente acima de 600 mg/dL em pacientes mais velhos (DM2).

Definido o diagnóstico de CAD, o tratamento apoia-se em quatro pilares:

• –Hidratação venosa: primeira hora com cristalóide isotônico (SF 0,9%, 1.000 a 1.500 mL/h). O SF 0,45% só entra após a expansão inicial, caso o sódio corrigido esteja normal ou alto.
• –Insulinoterapia: infusão contínua de insulina regular em bomba (0,1 U/kg/h ou bolus 0,1 U/kg + 0,1 U/kg/h).
• –Potássio: se K⁺ entre 3,5 e 5,3 mEq/L, repõe-se 20 a 30 mEq por litro de fluido para manter o nível sérico entre 4,0 e 5,0 mEq/L.
• –Bicarbonato e Fosfato: bicarbonato só é feito se pH < 6,9 (risco de acidose paradoxal do SNC e hipocalemia grave). Reposição de fosfato é reservada para níveis < 1,0 mg/dL ou anemia hemolítica/depressão respiratória grave.

Por que acontece

A carência absoluta de insulina somada ao excesso de hormônios contrarreguladores desvia o metabolismo para a lipólise e cetogênese hepática, gerando acetoacetato e beta-hidroxibutirato que consomem o bicarbonato.

A insulina e a correção da acidose deslocam rapidamente o potássio extracelular para dentro da célula pela bomba Na⁺/K⁺-ATPase; por isso, repor potássio profilaticamente é obrigatório mesmo com calemia sérica normal na admissão.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBD 2024 e da ADA 2024:

• –Fase de expansão inicial: SF 0,9% 1.000 a 1.500 mL na primeira hora (ou 15-20 mL/kg/h).
• –Insulina regular IV: 0,1 U/kg/h (ou 0,14 U/kg/h contínua sem bolus), com meta de queda glicêmica de 50 a 75 mg/dL por hora.
• –Reposição de potássio: adicionar 20 a 30 mEq de KCl a cada litro de fluido de manutenção desde o início (pois K⁺ = 4,4 mEq/L).
• –O que NÃO fazer: não prescrever bicarbonato de sódio (pH está acima de 6,9), não iniciar SF 0,45% na fase de ressuscitação volêmica imediata e não repor fosfato de rotina.

Como isso cai nas provas

Cetoacidose diabética aparece tipicamente como uma questão de conduta terapêutica e checagem de limiares numéricos. As confusões mais clássicas são:

• –Indicação de bicarbonato: o limiar é estrito em pH < 6,9. Não se indica bicarbonato para pH de 7,0 a 7,2.
• –Manejo do potássio: se K⁺ < 3,3 ou 3,5 mEq/L, a insulina é suspensa e faz-se apenas reposição de potássio; se K⁺ entre 3,5 e 5,3 mEq/L, repõe-se potássio junto com a insulina; se K⁺ > 5,3 mEq/L, não se adiciona potássio, iniciando apenas a insulina.
• –Diferencial com Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH): o EHH cursa com glicemia > 600 mg/dL, pH > 7,30, bicarbonato > 18 mEq/L e ausência de cetose significativa, com foco inicial quase exclusivo em hidratação vigorosa.