O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre a história natural da infecção: o herpes genital é uma infecção crônica, latente e incurável, cujas recidivas são muito mais frequentes no HSV-2 do que no HSV-1.

Raciocínio clínico

O herpes genital é causado pelos vírus do herpes simples tipo 1 (HSV-1) e tipo 2 (HSV-2). O HSV-2 é o responsável clássico pela maioria dos casos genitais e pelo maior número de recorrências ao longo da vida, enquanto o HSV-1 causa a maioria dos quadros orofaciais (embora seja cada vez mais isolado na genitália devido a práticas de sexo oral). Os demais herpesvírus humanos (3 = Varicela-Zóster, 4 = Epstein-Barr, 5 = Citomegalovírus) causam doenças distintas.

Não existe cura virológica nem vacina aprovada e eficaz para o herpes simples até o momento. A vacina contra o HPV estimula imunidade específica contra capsídeos de papilomavírus humano, sem qualquer imunidade cruzada protetora contra o vírus herpes.

O tratamento de escolha é sempre feito com antiviral por via oral (como aciclovir ou valaciclovir). A terapia tópica com pomadas apresenta penetração tecidual insuficiente, eficácia marginal e não é recomendada nas diretrizes atuais.

Por que acontece

Após a infecção primária na mucosa genital, os vírions invadem as terminações nervosas sensoriais e migram por transporte retrógrado até os gânglios sensitivos sacrais (S2-S4), onde entram em latência vitalícia no genoma neuronal.

Estímulos como estresse, imunodepressão, trauma local ou alterações hormonais provocam a reativação viral e transporte anterógrado até a pele, gerando as recidivas clínicas. O HSV-2 possui maior tropismo e taxa intrínseca de replicação e escape imune no território sacral, explicando o maior número de recorrências comparado ao HSV-1 genital.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST do Ministério da Saúde:

• –Primeiro episódio (primoinfecção): Aciclovir 400 mg via oral, 3 vezes ao dia (a cada 8h), por 7 a 10 dias (ou 200 mg, 5 vezes ao dia). Alternativas: Valaciclovir 1.000 mg VO de 12/12h por 7 a 10 dias.
• –Recorrências: Iniciar precocemente (idealmente no pródromo ou nas primeiras 24-48h das lesões): Aciclovir 400 mg via oral, 3 vezes ao dia, por 5 dias.
• –Terapia supressiva contínua: Indicada para pacientes com ≥ 6 episódios por ano: Aciclovir 400 mg via oral, 2 vezes ao dia (a cada 12h), mantido por 6 meses a até 1-2 anos com reavaliação periódica.
• –O que NÃO fazer: Não prescrever aciclovir tópico isolado (não altera duração das lesões nem previne recorrência) e não postergar o início da medicação oral aguardando confirmação laboratorial.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer no contexto de diagnóstico diferencial de úlceras genitais:

• –Sífilis primária (cancro duro): o discriminador é que a sífilis dá úlcera única, indolor, de fundo limpo e bordas endurecidas, enquanto o herpes dá múltiplas vesículas agrupadas dolorosas que evoluem para pequenas úlceras rasas e confluentes.
• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): o discriminador é que o cancro mole produz úlceras múltiplas, extremamente dolorosas, de base mole e fundo purulento e sujo, com adenopatia inflamatória que costuma fistulizar por orifício único, diferente do herpes, que não costuma ter supuração ganglionar