Uma mulher de 18 anos de idade, sem antecedentes pessoais e familiares relevantes, dirigiu‑se ao pronto‑socorro de um hospital municipal com náusea, vômitos, diarreia líquida sem produtos patológicos, mialgia, sensação febril e astenia. Esse quadro teve início dois dias antes da admissão, com piora no dia atual, com sete episódios de fezes líquidas nas últimas 24 horas. A paciente relatou inapetência e dificuldade para ingerir líquidos e comprimidos. Ao exame físico: afebril; regular estado geral; levemente desidratada; bem perfundida e com extremidades quentes; abdome flácido; um pouco de dor à palpação profunda difusamente; sem sinais de peritonite; e sinais vitais marcando PA de 110 x 75 mmHg e FC de 87 bpm. A equipe do hospital municipal optou pela internação hospitalar para hidratação, sintomáticos e antibioticoterapia endovenosa (ceftriaxone e metronidazol). Os exames admissionais evidenciaram PCR de 19 (elevado), função renal e hemograma sem alterações dignas de nota, a não ser pela discreta leucocitose. No segundo dia de internação, já havia ampla melhora do quadro de diarreia, PCR de 9, porém ainda inapetente e um pouco nauseada. Portanto, optaram por manter a internação por mais um dia. No terceiro dia de internação, a paciente relatou muita náusea, gosto metálico na boca, inapetência sem melhora. A mãe da paciente no leito preocupada e nervosa pela ausência de melhora sintomática da filha. Exames com PCR de 4, enzimas hepáticas, canaliculares, bilirrubinas e coagulograma sem alterações. O quadro de diarreia seguiu em ampla melhora. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada a ser seguida pela equipe do hospital, no momento atual.
A ceftriaxona não causa classicamente gosto metálico e a queixa gastrointestinal persistente decorre do metronidazol; mantê-lo perpetuaria os sintomas da paciente.
A paciente está clinicamente curada da gastroenterite, afebril e com queda sustentada da PCR (19 para 4), inexistindo indicação de tomografia computadorizada.
O quadro decorre de toxicidade/efeito colateral do metronidazol e não há sinais de alarme ou sangramento digestivo que justifiquem exame invasivo como a EDA.
O metronidazol é o responsável clássico pelo gosto metálico e pelas náuseas persistentes; sua suspensão e o suporte sintomático resolvem o quadro.
O perfil hepático (enzimas, bilirrubinas e coagulograma) está comprovadamente normal, afastando lesão hepática e tornando a ultrassonografia desnecessária.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Febris › Gastroenterite Aguda
O que decide a resposta
"A paciente relatou muita náusea, gosto metálico na boca, inapetência sem melhora", associado a "PCR de 4" e "quadro de diarreia seguiu em ampla melhora". O gosto metálico associado a náuseas persistentes é o efeito adverso clássico do metronidazol, em uma paciente cuja gastroenterite já está clinicamente e laboratorialmente resolvida.
Raciocínio clínico
Nossa paciente internou com gastroenterite aguda e recebeu hidratação e antibioticoterapia empírica com ceftriaxona e metronidazol. Ao terceiro dia, a infecção de base está em franca resolução: o trânsito intestinal normalizou e a PCR despencou de 19 para 4.
A queixa atual não representa falha de tratamento nem complicação intra-abdominal, mas sim efeito colateral medicamentoso. O metronidazol é amplamente conhecido por provocar disgeusia (gosto metálico amargo), anorexia, náuseas e vômitos.
O que mais poderia ser?
- –Complicação infecciosa/abscesso: descartada pela queda acentuada da PCR, ausência de febre, abdome inocente e melhora da diarreia.
- –Hepatotoxicidade por drogas: descartada pelas enzimas hepáticas e bilirrubinas rigorosamente normais.
- –Lesão mucosa gástrica aguda: menos provável, e o gosto metálico é estritamente farmacológico.
Portanto, a conduta correta é suspender o agente agressor (metronidazol) e otimizar sintomáticos para permitir a alta hospitalar.
Por que acontece
O metronidazol é excretado na saliva e estimula diretamente receptores gustativos periféricos, gerando a sensação clássica de gosto metálico. Além disso, atua no trato gastrointestinal e na zona disparadora quimiorreceptora, desencadeando náuseas e inapetência independentes da inflamação intestinal prévia.
Conduta
A conduta consiste na suspensão imediata do metronidazol, manutenção de antieméticos (como ondansetrona 4-8 mg IV/VO se necessário), estímulo à hidratação por via oral e planejamento de alta.
O que NÃO fazer: não solicitar exames de imagem (TC ou USG de abdome) nem endoscopia digestiva alta. Diante de melhora clínica evidente e provas inflamatórias em queda, propedêutica armada gera custos, radiação e atraso desnecessário na alta. Vale ressaltar que a maioria das gastroenterites agudas autolimitadas sequer necessita de antibioticoterapia de rotina (segundo diretrizes da Infectious Diseases Society of America - IDSA 2017).
Como isso cai nas provas
Gastroenterite e antibioticoterapia costumam ser cobradas avaliando o reconhecimento de efeitos adversos e a indicação criteriosa de exames. Confusões frequentes:
- –Falha terapêutica / Sepse abdominal: o discriminador é a evolução laboratorial e clínica — aqui a PCR caiu progressivamente (19 → 9 → 4) e a diarreia cessou, descartando complicação ativa.
- –Arboviroses (Dengue / Chikungunya): podem abrir com sintomas gastrointestinais e mialgia, mas o discriminador é a presença de plaquetopenia, exantema e dor retro-orbitária, ausentes neste caso.
Para memorizar
- –Metronidazol = gosto metálico na boca + náuseas/anorexia + efeito dissulfiram-like com álcool
- –Melhora clínica + PCR em queda = suspenda o fármaco causal, não peça imagem
- –Diarreia sem sangue/muco em paciente jovem costuma ser autolimitada; antibiótico empírico não é regra
- –Se as enzimas hepáticas e bilirrubinas são normais, afasta-se hepatite medicamentosa aguda
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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