O que decide a resposta

"Diagnosticada com endometriose pélvica profunda." A definição anatômica e histológica de endometriose profunda é direta e conceitual: presença de implantes endometriais ectópicos que penetram > 5 mm sob a superfície peritoneal ou que invadem a parede dos órgãos pélvicos.

Raciocínio clínico

A endometriose divide-se classicamente em três fenótipos: peritoneal superficial, ovariana (endometrioma) e profunda infiltrativa.

O ponto central da questão é testar o conceito da forma profunda: lesões que ultrapassam a lâmina própria peritoneal e infiltram os tecidos adjacentes em profundidade > 5 mm.

Analisando as outras opções:

• –Infertilidade: pode estar associada por distorção anatômica e processos inflamatórios, mas não é um desfecho obrigatório nem define o diagnóstico.
• –Terapia medicamentosa: análogos de GnRH não são obrigatórios e seu uso prolongado sem terapia de reposição (add-back therapy) acarreta risco de perda de massa óssea e sintomas climatéricos severos.
• –Acometimento intestinal: não exige histerectomia de rotina nem ressecção intestinal mandatória; o tratamento cirúrgico intestinal pode ser conservador (shaving, ressecção discoide) ou segmentar, a depender do tamanho, profundidade da lesão e estenose luminal.
• –Número de órgãos: a doença pode ser unifocal (ex.: acometendo apenas um ligamento uterossacro) ou multifocal, não havendo critério de número mínimo de órgãos.

Por que acontece

O estroma e as glândulas endometriais ectópicas sofrem estímulo estrogênico e induzem uma resposta inflamatória crônica com angiogênese e neurogênese. Essa reação desencadeia proliferação celular e fibrose intensa que ultrapassa a barreira do peritônio parietal em profundidade superior a 5 mm, infiltrando nervos e estruturas vizinhas.

Conduta

Conforme as diretrizes da ESHRE 2022 e da FEBRASGO:

• –Dor pélvica sem suspeita de malignidade ou obstrução de órgãos: iniciar tratamento clínico com progestágenos (ex.: dienogeste 2 mg/dia VO contínuo) ou anticoncepcionais combinados.
• –Tratamento cirúrgico (videolaparoscopia com excisão dos focos): indicado na falha ou contraindicação ao tratamento clínico, suspeita de malignidade, suboclusão de alças intestinais ou hidronefrose por estenose ureteral.

Não realizar histerectomia ou cirurgias radicais mutiladoras como conduta padrão inicial sem consentimento expresso, falha de terapias conservadoras e prole definida.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação entre os fenótipos da doença e suas causas de dor pélvica crônica.

• –Adenomiose: o discriminador é a localização anatômica — na adenomiose, o endométrio ectópico invade o miométrio (gerando útero aumentado de volume, com dismenorreia e sangramento uterino anormal), enquanto na endometriose profunda a invasão é retroperitoneal/extragenital (> 5 mm).
• –Dor pélvica crônica por Síndrome do Intestino Irritável: o discriminador é o achado nos exames de imagem específicos (USG com preparo intestinal ou RM de pelve), que na endometriose profunda revelam nódulos hipoecogênicos/hipointensos nos ligamentos uterossacros ou alças intestinais.