O que decide a resposta

"Aos 44 anos, ela foi submetida à histerectomia subtotal devido a mioma uterino." e "O ginecologista chegou ao diagnóstico de síndrome do climatério e propôs realizar uma terapia hormonal."

A ausência do corpo uterino (histerectomia) dispensa a adição rotineira de progestagênio, tornando indicada a terapia hormonal com estrogênio isolado para o alívio dos sintomas climatéricos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 49 anos e apresenta a tríade clássica do climatério: sintomas vasomotores (sudorese noturna), sintomas neuropsíquicos (irritabilidade) e síndrome geniturinária (secura vaginal). Ela se encontra plenamente dentro da janela de oportunidade (< 60 anos de idade e menos de 10 anos de pós-menopausa), o que torna a indicação de terapia hormonal (TH) benéfica e segura do ponto de vista cardiovascular.

A decisão do regime terapêutico segue duas regras simples:

1. Comorbidades: o diabetes mellitus tipo 2 controlado não contraindica a TH; ele apenas define a via transdérmica como preferencial por não ter primeira passagem hepática.

2. Status anatômico: a única finalidade do progestagênio na TH é a proteção endometrial contra a hiperplasia e o adenocarcinoma. Sem o corpo uterino, a paciente não necessita de oposição progestagênica, recebendo apenas estrogênio.

Por que acontece

O estrogênio isolado estimula a replicação celular contínua no endométrio e, sem a oposição da progesterona para frear mitoses e induzir diferenciação secretora, pode evoluir com hiperplasia e adenocarcinoma. Com a retirada do corpo uterino na cirurgia, elimina-se o tecido-alvo, permitindo o uso seguro do estrogênio em monoterapia.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da North American Menopause Society (NAMS):

• –Esquema indicado: 17-beta estradiol transdérmico (gel a 0,1% ou adesivo 25 a 50 µg/dia) isolado, na menor dose eficaz pelo menor tempo necessário.
• –A via transdérmica é a escolha mandatória devido ao diabetes mellitus, pois evita a indução de proteínas hepáticas e alterações no perfil lipídico e de coagulação.

O que NÃO fazer: não prescrever progestagênio sistêmico desnecessariamente (pois na TH combinada o progestagênio é o principal responsável pelo aumento relativo do risco de câncer de mama); não contraindicar a TH por presença de diabetes controlado.

Como isso cai nas provas

• –TH com estrogênio isolado vs. combinada: o discriminador é a presença de útero. Com útero = estrogênio + progestagênio; histerectomizada = estrogênio isolado.
• –Fatores de risco metabólicos vs. Contraindicações absolutas: dislipidemia, tabagismo e diabetes controlado não contraindicam a TH, apenas elegem a via transdérmica; já IAM prévio, AVE, TEV atual/prévio e câncer de mama/endométrio são contraindicações absolutas.
• –Perfil laboratorial do climatério vs. Síndrome dos Ovários Policísticos: no climatério ocorre FSH > LH (pela queda precoce de inibina B) com hipoestrogenismo; na SOP, o LH costuma ser superior ao FSH, com hiperandrogenismo clínico ou laboratorial.