O que decide a resposta

"Ao exame ginecológico, foi detectada a existência de dois colos uterinos e um septo vaginal longitudinal. O ginecologista informou à paciente que se trata de um útero didelfo." A definição embriológica clássica do útero didelfo é a falha completa de fusão dos ductos paramesonéfricos (de Müller).

Raciocínio clínico

Na embriogênese feminina, o trato reprodutivo superior (tubas uterinas, útero, colo e terço superior da vagina) se forma a partir do desenvolvimento e da fusão medial dos dois ductos paramesonéfricos.

Quando não há fusão entre esses ductos ao longo de toda a sua extensão caudal, cada ducto desenvolve de forma independente um hemiútero e um colo uterino separados, frequentemente acompanhados de septo vaginal longitudinal — configurando o útero didelfo.

Diferenciais anatômicos e embriológicos:

• –Útero bicorno: ocorre fusão parcial dos ductos paramesonéfricos, mantendo um fundo uterino chanfrado/bífido, mas geralmente com colo único.
• –Útero septado: a fusão ocorre normalmente, mas há falha na reabsorção do septo fibromuscular mediano central.
• –Agenesia mülleriana (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser): decorre da falha de desenvolvimento/hipoplasia dos ductos de Müller, cursando com agenesia de útero e porção superior da vagina, com cariótipo 46,XX normal.

Por que acontece

Por volta da 6ª à 9ª semana de gestação, os ductos paramesonéfricos migram e se unem na linha média. A ausência total de contato e fusão entre ambos faz com que cada ducto se diferencie autonomamente, duplicando o corpo uterino, a cérvice e a via vaginal superior.

Conduta

A presença anatômica de útero didelfo assintomático não requer correção uterina. Na nossa paciente com queixa de dispareunia de intróito decorrente do septo vaginal, a conduta indicada é a ressecção cirúrgica simples do septo vaginal longitudinal (vaginoplastia/septoplastia).

O que não fazer:

• –Nunca indicar histerectomia ou retirada de hemiútero por achado isolado de duplicação, conduta totalmente desnecessária e mutiladora.
• –Não realizar cirurgias de unificação uterina (como a metroplastia de Strassman), reservadas estritamente para perdas gestacionais de repetição selecionadas após ampla discussão.

Conduta complementar mandatória:

• –Investigar malformações do trato urinário com ultrassonografia do aparelho urinário ou ressonância magnética, pois anomalias müllerianas cursam frequentemente com alterações renais associadas (como agenesia renal ipsilateral).

Como isso cai nas provas

• –Útero Didelfo vs Útero Bicorno: o didelfo decorre de falha completa de fusão (dois colos e dois corpos uterinos separados); o bicorno decorre de falha parcial de fusão (dois cornos uterinos, mas geralmente colo único).
• –Útero Bicorno vs Útero Septado: o discriminador morfológico é o contorno externo do fundo uterino na ressonância ou USG 3D. Fenda no fundo uterino > 1 cm define útero bicorno (defeito de fusão); fundo uterino com contorno externo normal/plano com fenda interna define útero septado (defeito de reabsorção).
• –Síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich (OHVIRA): útero didelfo associado a hemivagina obstruída e agenesia renal ipsilateral.