O que decide a resposta

"Ao realizar exame a fresco com soro fisiológico, o médico encontrou diversas células, descritas como clue cells ou células alvos." A presença de *células-guia (clue cells) no exame a fresco é o achado microscópico clássico e mais específico da vaginose bacteriana, associada à proliferação de Gardnerella vaginalis e anaeróbios

Raciocínio clínico

Nossa paciente jovem apresenta o quadro típico de vaginose bacteriana: corrimento homogêneo com odor fétido ("peixe podre") que se intensifica após o coito (pela alcalinização do meio vaginal pelo sêmen, que volatiliza as aminas).

Pelos critérios de Amsel (necessários pelo menos 3 de 4):

1. Corrimento fino, homogêneo e acinzentado/branco-leitoso;

2. pH vaginal > 4,5;

3. Teste das aminas (Whiff test com KOH 10%) positivo;

4. Presença de *células-guia (clue cells) ≥ 20% das células epiteliais na microscopia a fresco

Diferenciais descartados pelo caso:

• –Candidíase: cursa com prurido intenso, corrimento grumoso tipo "leite coalhado", pH < 4,5 e presença de pseudo-hifas.
• –Tricomoníase: corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, com colpite difusa (colo em framboesa) e visualização de protozoários móveis flagelados.
• –Cervicites: inflamação centrada no colo com secreção mucopurulenta saindo pelo orifício externo, sem clue cells.

Por que acontece

Ocorre um desequilíbrio da microbiota com redução acentuada dos Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio e proliferação maciça de Gardnerella vaginalis e bactérias anaeróbias.

Essas bactérias aderem às bordas das células epiteliais descamadas da vagina, conferindo-lhes um aspecto pontilhado característico com margens indistintas — as chamadas clue cells.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST do Ministério da Saúde:

• –Metronidazol 500 mg, via oral, de 12/12 horas por 7 dias (primeira linha).
• –Opção tópica: Metronidazol gel vaginal 0,75%, 1 aplicador à noite por 5 noites (ou Clindamicina creme 2% por 7 dias).

Não se recomenda o tratamento rotineiro do parceiro sexual (a vaginose bacteriana decorre de disbiose endógena, não sendo classificada estritamente como IST). Deve-se orientar abstinência alcoólica durante o uso de metronidazol pelo risco de efeito dissulfiram-símile.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de corrimentos vaginais costuma aparecer em formato de caso clínico comparativo entre as três principais causas. As confusões diretas e seus discriminadores são:

• –Candidíase vulvovaginal: o discriminador é o pH vaginal < 4,5 e a visualização de hifas/esporos, sem alteração no teste de Whiff.
• –Tricomoníase: o discriminador é a identificação de protozoários flagelados móveis ao exame a fresco e o tratamento mandatório do parceiro sexual.
• –Cervicite por Clamídia/Gonococo: o discriminador é a secreção endocervical purulenta com colo friável ao toque, e não secreção de fundo de saco com clue cells.