Uma paciente de 65 anos de idade, hipertensa em uso de enalapril 10 mg/dia (para hipertensão arterial), relatou sangramento genital durante três dias em pequena quantidade, sem cólicas. Ela negou qualquer outra sintomatologia. O exame ginecológico foi normal. Com base nessa situação hipotética, é correto afirmar que
A atrofia do endométrio e da mucosa vaginal pelo hipoestrogenismo responde pela maioria dos casos de sangramento uterino na pós-menopausa.
Os inibidores da ECA (como o enalapril) não causam sangramento genital; suspender a medicação sem investigar o endométrio atrasa o diagnóstico.
O câncer de endométrio representa cerca de 10% dos casos de sangramento nessa idade, não sendo a etiologia mais prevalente; ademais, a ablação endometrial não é a conduta diagnóstica inicial.
O ponto de corte de espessura endometrial considerado seguro na pós-menopausa sem reposição hormonal é de até 4 mm (ou 5 mm), e não 10 mm.
A histeroscopia com biópsia endometrial já está indicada com espessuras superiores a 4-5 mm em mulheres com sangramento pós-menopausa, não sendo necessário esperar atingir 15 mm.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Paciente de 65 anos de idade [...] relatou sangramento genital durante três dias em pequena quantidade". O sangramento na pós-menopausa impõe a investigação imediata para afastar malignidade, mas a etiologia estatisticamente mais frequente é a atrofia endometrial, responsável por cerca de 60% a 80% dos episódios nessa faixa etária.
Raciocínio clínico
Toda mulher com sangramento pós-menopausa exige raciocínio em dois níveis: o que é mais provável e o que é mais perigoso.
O diagnóstico etiológico mais comum é a atrofia endometrial/vaginal decorrente do hipoestrogenismo. Em segundo lugar estão os pólipos endometriais e a terapia de reposição hormonal.
O que mais poderia ser? O câncer de endométrio acomete cerca de 10% das mulheres com sangramento pós-menopausa. Embora seja a principal patologia a ser excluída, ele não é a causa mais comum, o que torna incorreta a afirmação de que a neoplasia maligna lidera a prevalência.
A abordagem inicial investigativa exige ultrassonografia transvaginal (USTV) para medir o eco endometrial. Se o endométrio for ≤ 4 mm (ou ≤ 5 mm, a depender da diretriz de referência), o risco de malignidade é menor que 1% e a atrofia é confirmada. Valores superiores a esse limiar exigem amostragem tecidual (biópsia por histeroscopia ou cânula de Pipelle).
Por que acontece
A falência ovariana pós-menopausa cessa a produção de estrogênio, gerando adelgaçamento extremo do epitélio endometrial e fragilidade vascular. Os capilares superficiais desprotegidos sofrem microfissuras e sangram em pequeno volume, sem cólica associada.
Conduta
A conduta inicial, segundo a FEBRASGO e o ACOG, é realizar ultrassonografia transvaginal como método de triagem.
Se a espessura endometrial for > 4 mm em paciente sem terapia hormonal, está indicada a investigação histológica, sendo a histeroscopia com biópsia dirigida o método de escolha. Se o endométrio estiver fino (≤ 4 mm) e o sangramento for autolimitado e isolado, opta-se pelo seguimento clínico.
O que NÃO fazer: jamais realizar ablação endometrial ou curetagem às cegas como conduta de rotina sem confirmação diagnóstica prévia, e nunca atribuir sangramento pós-menopausa a fármacos de uso contínuo (como anti-hipertensivos) para postergar o exame de imagem.
Como isso cai nas provas
- –Atrofia endometrial vs. Câncer de endométrio: a banca frequentemente pergunta a causa mais comum (atrofia) versus o diagnóstico que obrigatoriamente deve ser descartado (câncer de endométrio).
- –Espessura endometrial normal na pós-menopausa: o ponto de corte de segurança na USTV para afastar neoplasia é ≤ 4 mm (sem TRH) ou ≤ 8 mm (com TRH), diferentemente da pré-menopausa, onde a espessura varia com o ciclo menstrual e atinge até 14-16 mm na fase lútea.
- –Investigação de espessamento: se o eco for > 4 mm, a conduta padrão é histeroscopia ambulatorial com biópsia, e não curetagem uterina sem visão direta.
Para memorizar
- –Sangramento pós-menopausa: a causa mais comum é atrofia endometrial
- –Prioridade da investigação: excluir câncer de endométrio (10% dos casos)
- –Triagem inicial: ultrassonografia transvaginal (USTV)
- –Ponto de corte do eco endometrial sem TRH: normal se ≤ 4 mm
- –Endométrio espessado (> 4 mm) ou sangramento recorrente: biópsia endometrial (padrão-ouro: histeroscopia com biópsia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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