O que decide a resposta

"A paciente relatou inapetência e dificuldade para ingerir líquidos e comprimidos." A intolerância oral por vômitos incoercíveis ou recusa alimentar inviabiliza a hidratação oral ambulatorial e é indicação formal de hidratação endovenosa em ambiente hospitalar, dispensando antibioticoterapia empírica por se tratar de diarreia aquosa sem produtos patológicos ou toxemia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro agudo (2 dias) de gastroenterite aguda (GECA) caracterizada por diarreia aquosa (7 episódios/dia), náuseas, vômitos e sintomas sistêmicos leves (mialgia, sensação febril), compatível com etiologia viral autolimitada.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Febre tifoide ou infecções enteroinvasivas (Shigella, Salmonella não tifoide, Campylobacter): eliminadas pela ausência de disenteria (sangue, muco ou pus nas fezes), ausência de toxemia e estabilidade hemodinâmica.
• –Abdome agudo cirúrgico (apendicite, colecistite): afastado pelo exame físico com abdome flácido e sem peritonite.
• –Arboviroses (como Dengue): podem cursar com diarreia e mialgia, mas o quadro gastrointestinal isolado com múltiplos episódios diarreicos aponta primariamente para GECA.

A decisão do local e via de tratamento é guiada pela capacidade de ingestão: com falha da via oral e desidratação leve, a via parenteral sob observação/internação torna-se mandatória para reposição hidroeletrolítica e controle de sintomas com antieméticos venosos.

Por que acontece

A agressão viral ou enterotoxigênica ao epitélio intestinal reduz a capacidade absortiva dos enterócitos e aumenta a secreção de fluidos e eletrólitos na luz intestinal, gerando a diarreia osmótica/secretória. Os vômitos associados decorrem do retardo do esvaziamento gástrico e da estimulação do centro do vômito por citocinas e vias vagais.

Conduta

Internação/observação para hidratação venosa com cristaloides (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) calculada para reposição de perdas e manutenção, associada a antieméticos endovenosos (como ondansetrona 4 a 8 mg IV) e analgésicos/antiespasmódicos.

O que NÃO fazer: não prescrever antibioticoterapia. Diarreia aguda aquosa em paciente imunocompetente sem sinais de sepse não tem indicação de antimicrobianos, os quais aumentam custos, efeitos colaterais e risco de resistência bacteriana. Exames de imagem (como TC de abdome) também são contraindicados na ausência de abdome agudo.

Como isso cai nas provas

GECA costuma cair avaliando o plano de hidratação e as indicações precisas de antibioticoterapia empírica. As principais confusões em prova são:

• –Indicação de antibiótico: a confusão clássica é prescrever ciprofloxacino ou ceftriaxone para toda diarreia. O discriminador é a presença de disenteria com febre alta/toxemia ou choque séptico — diarreia puramente aquosa não recebe antibiótico.
• –Plano de hidratação (A, B ou C): a confusão é mandar para casa (Plano A) quem não tolera via oral. O discriminador é a tolerância à via oral; havendo vômitos intratáveis ou incapacidade de ingestão, a via venosa é obrigatória.