O que decide a resposta

"A criança encontrava-se irritada, um pouco sonolenta... apresentou episódios de vômitos."

A presença de alteração do estado mental (sonolência e irritabilidade) associada a episódios repetidos de vômitos após trauma craniano sem capacete indica formalmente a realização de tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, conforme as regras de predição clínica de trauma pediátrico (como a regra PECARN).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um traumatismo cranioencefálico (TCE) em uma criança de 5 anos de idade com sinais clínicos de alerta.

Pelos critérios do Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) para crianças ≥ 2 anos, a presença de alteração do estado mental (irritabilidade, sonolência) eleva substancialmente o risco de lesão cerebral traumática clinicamente importante (ciTBI), justificando a neuroimagem imediata. Os vômitos reforçam a suspeita de hipertensão intracraniana em evolução.

Por que não as outras opções?

A alta hospitalar ou o retorno em 48 horas colocariam a paciente sob risco inaceitável de deterioração por sangramento agudo (como hematoma epidural).

A prescrição isolada de sintomáticos (antieméticos) mascararia a progressão da hipertensão intracraniana.

O acionamento direto do cirurgião para neurocirurgia de urgência é um salto precipitado, pois não se sabe se há indicação cirúrgica antes de definir a lesão pela tomografia.

Por que acontece

O impacto craniano pode produzir lesão vascular ou parenquimatosa aguda, culminando em edema ou hematomas expansivos e aumento da pressão intracraniana (PIC).

A hipertensão intracraniana e a tração de estruturas meníngeas estimulam o centro do vômito na formação reticular do tronco encefálico e deprimem o nível de consciência cortical, gerando sonolência e irritabilidade.

Conduta

Realizar TC de crânio sem contraste em caráter de urgência e manter a criança em monitorização neurológica contínua em sala de emergência, com via aérea pérvia e controle dos sinais vitais.

Não administrar antieméticos que causem sedação excessiva antes de documentar a integridade intracraniana, sob risco de prejudicar o exame neurológico seriado.

Como isso cai nas provas

TCE pediátrico costuma ser cobrado em questões de conduta diagnóstica inicial, testando as indicações de tomografia versus observação clínica. As principais confusões são:

• –TCE de baixo risco vs. TCE com indicação de TC: no TCE verdadeiramente de baixo risco (Glasgow 15, sem perda de consciência, mecanismo não grave, assintomático), a conduta é observação clínica; o discriminador para indicar TC aqui é a presença de sonolência, irritabilidade e vômitos.
• –Hematoma epidural vs. hematoma subdural: na prova teórica, o epidural costuma ser associado a trauma de impacto lateral (artéria meníngea média) com imagem biconvexa/lenticular, enquanto o subdural decorre de rotura de veias-ponte com imagem em crescente/semilunar.