O que decide a resposta

Dois dados definem a conduta: a idade da criança e o ritmo de parada. Em paciente de 1 ano e 10 meses (portanto, maior de 1 ano), a checagem de pulso central é feita na artéria carótida ou femoral.

Diante de "não apresentou resposta ao ambiente e, no monitor, apresentou o ritmo de taquicardia ventricular", na ausência de pulso trata-se de uma taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), ritmo chocável que exige desfibrilação imediata com 2 J/kg (dose inicial do PALS).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança vítima de afogamento em parada cardiorrespiratória (PCR). Diante de uma taquicardia ventricular em um paciente inconsciente e irresponsivo, o primeiro passo indispensável é palpar o pulso central em até 10 segundos:

• –Se houvesse pulso central (taquicardia com instabilidade hemodinâmica): a indicação seria cardioversão elétrica sincronizada (iniciando em 0,5 a 1 J/kg).
• –Como não há pulso (PCR): o ritmo é chocável (TV sem pulso/FV). O tratamento prioritário é o choque não sincronizado — a desfibrilação.

O local de palpação do pulso depende da faixa etária:

• –Menores de 1 ano (lactentes): artéria braquial (ou femoral).
• –Maiores de 1 ano (crianças): artéria carotídea ou femoral. Com 1 ano e 10 meses, palpamos o pulso carotídeo (ou femoral), afastando o uso do pulso braquial.

Por que acontece

A taquicardia ventricular sem pulso não gera débito cardíaco eficaz devido à frequência extrema e à contração ventricular desorganizada, colapsando a perfusão coronariana e cerebral. A desfibrilação despolariza simultaneamente a massa ventricular, permitindo que o nó sinoatrial reassuma o comando do ritmo.

Conduta

Conforme as diretrizes de ressuscitação pediátrica (AHA PALS):

1. Confirmar irresponsividade e checar pulso central (carotídeo ou femoral) em ≤ 10 segundos.

2. Na ausência de pulso, iniciar RCP de alta qualidade com oferta de oxigênio a 100%.

3. Aplicar desfibrilação com 2 J/kg (1º choque) o mais rápido possível e reiniciar imediatamente as compressões torácicas por 2 minutos antes de reavaliar o ritmo.

4. Se o ritmo persistir chocável no ciclo seguinte: aplicar 2º choque com 4 J/kg, seguido de adrenalina (0,01 mg/kg IV/IO) após o 2º choque, e considerar amiodarona (5 mg/kg) ou lidocaína (1 mg/kg) após o 3º choque.

O que NÃO fazer: nunca realizar cardioversão sincronizada na PCR, pois a ausência de ondas R consistentes atrasa ou impede a deflagração do choque pelo aparelho.

Como isso cai nas provas

As questões de arritmia e PCR pediátrica costumam explorar duas distinções fundamentais:

• –TV com pulso instável vs. TV sem pulso (PCR): o discriminador é a presença de pulso central. Com pulso instável = cardioversão sincronizada (0,5 a 1 J/kg); sem pulso = desfibrilação (2 J/kg).
• –Lactente (< 1 ano) vs. Criança (≥ 1 ano): o discriminador na checagem de pulso é a idade. < 1 ano = pulso braquial; ≥ 1 ano = pulso carotídeo ou femoral.