Um homem de 57 anos de idade, acometido por cirrose hepática de etiologia alcoólica com hepatocarcinoma associado, foi internado devido ao aumento de volume abdominal, dor abdominal e confusão mental. Foi realizada uma punção diagnóstica, com 375 neutrófilos no líquido puncionado, albumina soro 1,9 e albumina do líquido ascítico 0,6 e culturas em andamento. Foi, então, iniciada antibioticoterapia empírica e diureticoterapia com furosemida e espironolactona. No terceiro dia de internação, a paciente evoluiu com oligoanúria, teve piora do edema periférico, creatinina de 2,9 (na entrada, era de 0,8), ureia de 93, potássio 5,7, gasometria com pH 7,28 e bicarbonato 15. Quanto ao líquido ascítico, assinale a alternativa correta.
A PBE clássica exige cultura positiva para sua confirmação estrita; diante de cultura negativa com PMN ≥ 250/mm³, a nomenclatura correta é ascite neutrofílica (embora ambas recebam a mesma conduta).
Bacterascite é definida por neutrófilos < 250/mm³ com cultura positiva. Com 375 neutrófilos/mm³, há inflamação ativa e o tratamento com antibiótico é mandatório mesmo com cultura estéril.
A ascite neutrofílica (ou ascite neutrofítica com cultura negativa) é definida por PMN ≥ 250/mm³ e ausência de crescimento bacteriano, sendo tratada exatamente como a PBE, com cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima).
O cálculo do GASA resulta em 1,3 g/dL (1,9 - 0,6), o que caracteriza gradiente elevado (≥ 1,1 g/dL), indicando hipertensão portal e não exsudato ou peritonite secundária.
O GASA é 1,3 g/dL (1,9 - 0,6), sendo considerado elevado (≥ 1,1 g/dL), o que confirma hipertensão portal como causa da ascite.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
O que decide a resposta
"375 neutrófilos no líquido puncionado" associado a "culturas em andamento". A contagem de polimorfonucleares ≥ 250/mm³ com cultura bacteriana que se revela negativa define com precisão o conceito de ascite neutrofílica, entidade clínica que tem a mesma gravidade e exige exatamente o mesmo tratamento da PBE clássica: cefalosporina de 3ª geração.
Raciocínio clínico
Diante de um paciente cirrótico com descompensação clínica e paracentese diagnóstica, avaliamos dois eixos: a etiologia da ascite e a presença de infecção.
O GASA (Gradiente de Albumina Soro-Ascite) é calculado por:
`GASA = Albumina sérica (1,9) - Albumina ascítica (0,6) = 1,3 g/dL`.
Como o `GASA ≥ 1,1 g/dL`, confirma-se ascite por hipertensão portal (transudato com alta pressão sinusoidal).
Para a análise infecciosa, cruzamos neutrófilos com cultura:
- –PBE clássica: PMN ≥ 250/mm³ e cultura monomicrobiana positiva.
- –Ascite neutrofílica: PMN ≥ 250/mm³ e cultura negativa (trata-se igual à PBE).
- –Bacterascite: PMN < 250/mm³ e cultura positiva (colonização transitória).
- –Peritonite bacteriana secundária: PMN ≥ 250/mm³, polimicrobiana e com critérios de Runyon (glicose < 50 mg/dL, proteína total > 1 g/dL, LDH elevado).
Como o paciente tem 375 PMN/mm³, se a cultura vier negativa, fecha-se o diagnóstico estrito de ascite neutrofílica, justificando a manutenção da antibioticoterapia empírica.
Por que acontece
A ascite neutrofílica decorre de translocação bacteriana a partir do trato gastrointestinal para o líquido ascítico. A concentração de bactérias pode ser baixa ou o inóculo pode ter sido eliminado pelas defesas peritoneais locais, resultando em cultura estéril nos métodos laboratoriais convencionais, mas a resposta inflamatória com quimiotaxia de neutrófilos (PMN ≥ 250/mm³) persiste plenamente ativa.
Conduta
Tratamento imediato com Ceftriaxona 2 g EV ao dia (ou Cefotaxima 2 g EV a cada 8 horas) por 5 a 7 dias, conforme as diretrizes da EASL 2018 e da AASLD 2021.
Indicação formal de Albumina humana a 20%: 1,5 g/kg no D1 e 1,0 g/kg no D3. Nosso paciente tem indicação mandatória por preencher critérios de alto risco para síndrome hepatorrenal (`Cr ≥ 1,0 mg/dL` e `Ureia ≥ 67 mg/dL`).
NÃO manter diuréticos (furosemida/espironolactona) nem betabloqueadores neste momento: com creatinina subindo para 2,9 e oligoanúria, a diureticoterapia deve ser suspensa imediatamente para expansão volêmica e manejo da injúria renal aguda.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de diferenciação laboratorial das variantes de infecção do líquido ascítico. As confusões clássicas são:
- –Ascite neutrofílica vs. Bacterascite: o discriminador é a contagem de PMN (ascite neutrofílica tem PMN ≥ 250/mm³ com cultura negativa; bacterascite tem PMN < 250/mm³ com cultura positiva).
- –PBE vs. Peritonite Secundária: o discriminador são os critérios de Runyon (a secundária apresenta pelo menos 2 de 3: PT > 1,0 g/dL, glicose < 50 mg/dL e LDH > limite superior sérico, além de flora polimicrobiana).
Para memorizar
- –PMN ≥ 250/mm³ + Cultura (+) = PBE clássica
- –PMN ≥ 250/mm³ + Cultura (-) = Ascite neutrofílica (trata IGUAL à PBE)
- –PMN < 250/mm³ + Cultura (+) = Bacterascite
- –Antibiótico de escolha: Ceftriaxona 2 g/dia EV por 5-7 dias
- –Albumina 20%: 1,5 g/kg (D1) e 1,0 g/kg (D3) se Cr > 1,0, Ureia > 67 ou BT > 4,0
- –`GASA ≥ 1,1 g/dL` = Hipertensão portal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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