O que decide a resposta

A análise liquórica com "300 células/mm³, com 85% de linfócitos; proteína 40 mg/dL; e glicose 48 mg/dl. (glicemia sérica: 70 mg/dl)".

A conta da relação glicose LCR/sérica: 48 ÷ 70 = 0,68 (limiar normal: ≥ 0,6 ou ≥ 60%). A presença de pleocitose moderada com predomínio linfocítico associada a proteína normal e glicorraquia rigorosamente preservada fecha o padrão de meningite viral (asséptica), cujo agente mais comum em lactentes é o Enterovírus.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sinais clínicos evidentes de infecção de sistema nervoso central (febre, irritabilidade e abaulamento de fontanela anterior), o que impõe a punção lombar imediata.

Ao avaliar o líquor, o raciocínio segue três etapas:

• –Padrão celular: pleocitose discreta/moderada (300 células) com predomínio linfomononuclear (85% linfócitos).
• –Bioquímica liquórica: proteínas normais (40 mg/dL, valor de referência normal ≤ 45 mg/dL) e glicorraquia intacta (relação de 0,68). Esse conjunto afasta o consumo metabólico de glicose típico de bactérias e fungos.

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?

• –Meningite bacteriana aguda (N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae): eliminada pela ausência de neutrofilia marcante (habitualmente > 80%), ausência de hipoglicorraquia acentuada (relação < 0,4) e ausência de hiperproteinorraquia expressiva (> 100-200 mg/dL)
• –Meningite tuberculosa ou fúngica: também cursam com linfocitose, mas são eliminadas porque causam hipoglicorraquia importante e hiperproteinorraquia marcante, além de história clínica arrastada/subaguda.
• –Meningite herpética (HSV): embora cause padrão linfocítico, o herpes vírus é causa rara de meningite asséptica pura nessa faixa etária (costuma cursar como encefalite grave com convulsões focais e alteração de consciência). O Enterovírus responde por mais de 85% a 90% das meningites virais em lactentes.

Por que acontece

Os enterovírus infectam o trato gastrointestinal e respiratório, disseminando-se por via hematogênica até as meninges.

Como o vírus não consome glicose ativamente no espaço subaracnóideo e a resposta imune local é mediada predominantemente por células mononucleares sem lesão endotelial maciça, a glicorraquia permanece normal e a proteína não atinge níveis elevados.

Conduta

A conduta na meningite por enterovírus é o suporte clínico, baseado em hidratação, analgesia e controle térmico com antitérmicos comuns (como dipirona ou paracetamol), associado à observação clínica.

O que NÃO fazer:

• –Não prescrever antibióticos empíricos após a confirmação liquórica do padrão viral sem sinais de sepse bacteriana associada.
• –Não prescrever aciclovir rotineiramente para meningites virais puras sem suspeita de encefalite herpética (que exigiria clínica neurológica focal, alteração no lobo temporal ou identificação específica).

Como isso cai nas provas

O tema é cobrado principalmente através da interpretação do painel liquórico e da diferenciação etiológica:

• –Meningite bacteriana aguda vs. Viral: o discriminador clássico é a glicorraquia (baixa, relação < 0,4 na bacteriana; normal, relação ≥ 0,6 na viral) e o predomínio celular (neutrofílico na bacteriana vs. linfocítico na viral).
• –Meningite tuberculosa vs. Meningite viral: ambas têm predomínio de linfócitos, mas o discriminador é a bioquímica — a tuberculose consome glicose (hipoglicorraquia profunda) e eleva intensamente as proteínas (> 100-500 mg/dL), enquanto a viral mantém glicose normal e proteínas normais/pouco elevadas.