O que decide a resposta

"Lesões difusas, pruriginosas, eritematosas, elevadas, com edema central e tamanhos variados há duas horas" descreve a lesão elementar clássica: a urtica.

O fato de que "não apresentou sinais de gravidade e mantinha os sinais vitais sem alterações" afasta anafilaxia e define o quadro como urticária aguda isolada, cuja primeira linha de escolha é um anti-histamínico H1 de segunda geração.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de urticária aguda: pápulas e placas eritematoedematosas, com palidez central e intensamente pruriginosas, de início súbito.

O primeiro passo diante desse quadro é descartar acometimento sistêmico: não há estridor, dispneia, vômitos nem instabilidade hemodinâmica, o que afasta anafilaxia.

O segundo passo é diferenciar de farmacodermias graves (como a síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica), que cursam com dor cutânea em vez de prurido, descolamento epidérmico e acometimento de mucosas.

Confirmada a urticária aguda não complicada, a indicação formal de primeira linha é o bloqueio dos receptores H1 com fármacos não sedantes (segunda geração), como a fexofenadina.

Por que acontece

Ocorre desgranulação de mastócitos e basófilos com liberação de histamina na derme superficial.

A histamina liga-se aos receptores H1 endoteliais, promovendo vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar (edema central e halo eritematoso), além de estimular terminações nervosas sensoriais amielínicas tipo C, gerando o prurido.

Conduta

A diretriz internacional EAACI/GA²LEN e a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) definem como primeira linha os anti-histamínicos H1 de 2ª geração em dose padrão por via oral (ex.: fexofenadina 30 mg 2×/dia para crianças de 2 a 11 anos, ou cetirizina/desloratadina).

O que NÃO fazer:

• –Não utilizar anti-histamínicos de 1ª geração (como prometazina ou hidroxizina) como escolha inicial, devido aos efeitos sedativos centrais e anticolinérgicos.
• –Não prescrever corticoide sistêmico de rotina para urticária aguda leve a moderada sem angioedema de via aérea ou anafilaxia.
• –Não usar adrenalina na ausência de critérios para anafilaxia.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado na escolha farmacológica da primeira linha e no diagnóstico diferencial de emergências alérgicas:

• –Anafilaxia: acomete dois ou mais órgãos/sistemas (pele + respiratório/gastrointestinal/cardiovascular) ou causa hipotensão isolada após alérgeno conhecido; o discriminador absoluto de conduta é a indicação mandatória de adrenalina intramuscular, enquanto a urticária isolada recebe anti-histamínico oral.
• –Anti-histamínicos de 1ª vs. 2ª geração: a prova costuma colocar opções clássicas como dexclorfeniramina, prometazina ou hidroxizina para avaliar se o candidato reconhece que a segunda geração é a primeira linha atual por não atravessar significativamente a barreira hematoencefálica.
• –Farmacodermias graves (SSJ/NET): o discriminador é a presença de dor cutânea, bolhas, sinal de Nikolsky positivo e lesões em mucosas, ausentes na urticária simples.