O que decide a resposta

A exclusão dos itens absolutistas define o gabarito. O item I erra ao generalizar que "todo homem deve ser submetido ao rastreamento", ignorando a necessidade de decisão compartilhada e a idade de início conforme o risco. O item V erra ao afirmar que o tratamento invasivo ou sistêmico "têm de ser indicadas", desconsiderando a vigilância ativa como opção de escolha em tumores de baixo risco.

Portanto, estão corretos apenas os itens II, III e IV, o que nos leva diretamente à Alternativa C.

Raciocínio clínico

Vamos julgar assertiva por assertiva:

• –Item I (Incorreto): O rastreamento não é obrigatório nem universal aos 45 anos. Segundo as principais sociedades urológicas (SBU/AUA/EAU), o rastreamento começa aos 50 anos para a população geral (risco habitual) e aos 45 anos para pacientes de alto risco (afrodescendentes ou com parente de primeiro grau com neoplasia de próstata), sempre precedido de tomada de decisão compartilhada. Além disso, o Ministério da Saúde/INCA não recomenda o rastreamento de rotina em assintomáticos.

• –Item II (Correto): O câncer de próstata inicial surge predominantemente na zona periférica da glândula, longe da uretra. Por isso, a doença localizada é tipicamente assintomática; quando surgem sintomas urinários obstrutivos concomitantes, quase sempre decorrem de hiperplasia prostática benigna (HPB) associada.

• –Item III (Correto): Neoplasias de baixo grau (ISUP 1 / Gleason 6) têm história natural marcadamente indolente. Em homens idosos ou com comorbidades significativas, a taxa de mortalidade competitiva supera a mortalidade específica por câncer de próstata.

• –Item IV (Correto): História familiar de 1º grau (principalmente se diagnóstico precoce), etnia negra e variantes patogênicas em genes de reparo de DNA (BRCA2 e BRCA1) elevam substancialmente o risco relativo de desenvolvimento e de agressividade tumoral. Nesses subgrupos, a investigação inicia-se mais cedo (40 a 45 anos).

• –Item V (Incorreto): Nem todo paciente diagnosticado precisa de intervenção terapêutica imediata (prostatectomia, radioterapia ou bloqueio androgênico). Para tumores de risco muito baixo e baixo, a vigilância ativa (active surveillance) é a conduta preferencial, evitando o sobretratamento (overtreatment) e suas morbidades (incontinência urinária e disfunção erétil).

Por que acontece

Cerca de 70% a 75% dos adenocarcinomas prostáticos se originam na zona periférica posterior, o que mantém o lúmen uretral pérvio nas fases iniciais e torna a doença silenciosa. Além disso, mutações em genes de reparo por recombinação homóloga (como o BRCA2) comprometem a estabilidade genômica e predispõem a fenótipos tumorais mais precoces e agressivos.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU 2023) e da American Urological Association (AUA):

• –Rastreamento: Decisão compartilhada após esclarecer riscos e benefícios do PSA e toque retal. Início aos 50 anos no risco habitual; aos 45 anos para negros ou histórico familiar de 1º grau; e aos 40 anos se mutação confirmada de BRCA2. Não rastrear indivíduos com expectativa de vida inferior a 10 a 15 anos.

• –Doença Localizada de Baixo Risco (PSA < 10 ng/mL, ISUP 1 / Gleason ≤ 6, cT1-T2a): A conduta padrão-ouro é a vigilância ativa, monitorando com PSA semestral, toque retal e biópsias/ressonância multiparamétrica seriadas.

• –O que NÃO fazer: Não indicar prostatectomia radical ou radioterapia de rotina para todos os casos de baixo risco, sob risco de impor morbidades graves (disfunção erétil de 30-70% e incontinência urinária de 5-15%) sem ganho de sobrevida global.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como avaliação de fatores de risco, interpretação do rastreamento ou indicação de vigilância ativa. Principais confusões conceituais:

• –Câncer de Próstata vs. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB): A HPB localiza-se na zona de transição e causa sintomas do trato urinário inferior (jato fraco, hesitação, noctúria) precocemente; o câncer localiza-se na zona periférica e é assintomático na fase inicial.
• –Vigilância Ativa vs. Espera Atenta (Watchful Waiting): A vigilância ativa é indicada para pacientes jovens/hígidos com intuito de postergar o tratamento curativo até haver progressão; a espera atenta é conduta paliativa para pacientes frágeis com sobrevida < 10 anos, tratando apenas sintomas.
• –Câncer de Próstata vs. Câncer de Bexiga: Câncer de bexiga manifesta-se tipicamente com hematúria macroscópica indolor, enquanto o câncer de próstata raramente sangra em fases iniciais.