O que decide a resposta

"Chegou ao pronto-socorro com bexigoma." O quadro é de retenção urinária aguda (RUA) em paciente com hiperplasia prostática benigna (HPB), exigindo descompressão imediata e escalonada: a via uretral é sempre a primeira tentativa e a via suprapúbica fica reservada para a falha ou contraindicação do cateterismo transuretral.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma emergência urológica clássica: dor suprapúbica intensa associada à palpação de bexiga distendida (bexigoma) e incapacidade total de urinar.

O que mais poderia ser? Anúria por insuficiência renal aguda pré-renal ou necrose tubular aguda não forma bexigoma palpável nem cursa com dor em cólica no hipogástrio. Ruptura de bexiga gera abdome agudo com peritonite e ausência de bexigoma palpável.

A tomada de decisão aqui é puramente hierárquica e mecânica:

Primeiro, tenta-se o método menos invasivo, que é a sondagem vesical por via uretral (de demora ou alívio). Se houver estenose, falso trajeto ou obstrução mecânica prostática intransponível que impeça a progressão da sonda uretral, realiza-se a descompressão por punção suprapúbica (cistostomia por punção/alívio).

Por que acontece

O crescimento do adenoma prostático comprime a uretra prostática e aumenta a resistência ao fluxo de saída; quando ocorre uma descompensação súbita do detrusor (por retenção voluntária, uso de anticolinérgicos ou edema local), a pressão intravesical não vence a resistência uretral, gerando retenção aguda e distensão dolorosa da cápsula vesical.

Conduta

A conduta imediata preconizada pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da European Association of Urology (EAU 2024) é o cateterismo vesical de demora transuretral com sonda de Foley de calibre adequado (16 Fr a 18 Fr) e uso abundante de lidocaína gel a 2% intrauretral.

Em caso de insucesso após tentativas delicadas (sem forçar a passagem para não criar falso trajeto), indica-se a punção suprapúbica / cistostomia percutânea de alívio.

O que NÃO fazer: nunca forçar a sonda uretral contra resistência importante e nunca tentar resolver retenção urinária aguda com ajuste medicamentoso (alfa-bloqueadores demoram horas a dias para agir e não esvaziam o bexigoma agudo).

Como isso cai nas provas

Este tema aparece frequentemente como questão direta de conduta sequencial em emergência urológica ou no diagnóstico diferencial de disúria e anúria. As confusões habituais envolvem:

• –Retenção urinária aguda versus Anúria por Insuficiência Renal Aguda: o discriminador é o bexigoma palpável/doloroso ou volume ao ultrassom de leito (> 300-400 mL), presente na retenção e ausente na anúria pré-renal/renal.
• –Indicação de Cistostomia Imediata: a punção suprapúbica só é a primeira linha se houver contraindicação formal à via uretral (suspeita de trauma de uretra com sangue no meato, hematoma perineal em asa de borboleta ou fratura de bacia).