O que decide a resposta

"Medicamentos empregados para a intubação orotraqueal em um adulto politraumatizado". A via aérea no trauma exige Sequência Rápida de Intubação (SRI): primeiro o hipnótico hemodinamicamente estável (etomidato 0,3 mg/kg), imediatamente seguido pelo bloqueador neuromuscular de ação rápida (succinilcolina 1 a 2 mg/kg).

Raciocínio clínico

Todo paciente politraumatizado é considerado com estômago cheio e sob risco iminente de broncoaspiração, além de potencial instabilidade hemodinâmica por choque hemotóxico ou hipovolêmico.

A escolha da droga de indução no trauma prioriza a estabilidade cardiovascular. O etomidato não deprime o miocárdio nem reduz significativamente a resistência vascular sistêmica. Sua dose padrão de indução é de 0,3 mg/kg IV. O propofol e o midazolam, por causarem hipotensão importante por vasodilatação e depressão miocárdica, são desfavoráveis no paciente chocado.

Para o bloqueio neuromuscular imediato, a succinilcolina na dose de 1 a 2 mg/kg (habitualmente 1 a 1,5 mg/kg) promove paralisia em 45 a 60 segundos com curta duração (5 a 10 minutos). A ordem de administração é mandatória: hipnótico primeiro, bloqueador neuromuscular logo em seguida. Administrar o relaxante muscular antes causa paralisia em paciente consciente, gerando pânico extremo e assincronia.

Por que acontece

O etomidato modula positivamente os receptores GABA_A no sistema nervoso central sem afetar o tônus simpático periférico, preservando a pressão arterial.

A succinilcolina age como agonista dos receptores nicotínicos na placa motora gerando despolarização persistente, o que bloqueia a transmissão neuromuscular de forma rápida o suficiente para permitir a laringoscopia sem ventilação prévia sob máscara, reduzindo a insuflação gástrica.

Conduta

Segundo o ATLS (10ª/11ª edição) e as diretrizes de via aérea na emergência:

• –Preparação e pré-oxigenação com O₂ a 100% sob máscara com reservatório.
• –Hipnótico: Etomidato 0,3 mg/kg IV em bólus (ou Cetamina 1,5 a 2 mg/kg IV se broncoespasmo ou choque associado).
• –Bloqueador neuromuscular: Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg IV (ou Rocurônio 1,2 mg/kg IV).

O que NÃO fazer: nunca administrar o bloqueador neuromuscular antes do agente indutor. Não utilizar succinilcolina em pacientes com hipercalemia prévia conhecida, queimaduras graves ou lesões por esmagamento com mais de 48 a 72 horas de evolução, pelo risco de liberação maciça de potássio e parada cardíaca em assistolia ou fibrilação ventricular.

Como isso cai nas provas

O tema é cobrado como escolha farmacológica e posologia na Sequência Rápida de Intubação. Duas confusões clássicas:

• –Etomidato vs. Propofol: o discriminador no trauma é a estabilidade hemodinâmica — propofol causa vasodilatação periférica intensa e hipotensão; o etomidato mantém a pressão arterial.
• –Succinilcolina vs. Rocurônio em dose habitual: para indução em sequência rápida, a dose do rocurônio deve ser ajustada para 1,2 mg/kg (para atingir relaxamento em 60 segundos), enquanto a dose habitual de intubação eletiva é de 0,6 mg/kg.