O que decide a resposta

"Quais das enfermidades abaixo listadas, justifica-se a solicitação de tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso". A resposta se decide ao identificar os exames padrão-ouro e a utilidade do contraste: apendicite retrocecal (I), diverticulite complicada (III) e pancreatite aguda (IV) exigem contraste intravenoso para avaliar inflamação, necrose e coleções. Em contrapartida, ureterolitíase dispensa contraste e colecistite tem a ultrassonografia como primeira escolha.

Raciocínio clínico

Vamos avaliar cada um dos cinco itens:

Item I (Apendicite retrocecal): Correto. Na apendicite retrocecal, o apêndice fica protegido pelo ceco e o ultrassom frequentemente é inconclusivo pelo gás intestinal. A TC com contraste iodado EV é o método de escolha para visualizar o realce parietal e complicações retroperitoneais.

Item II (Ureterolitíase): Incorreto. O exame padrão-ouro para nefrolitíase e ureterolitíase é a TC sem contraste (protocolo de baixa dose para cólica nefrética). O contraste iodado excretado pelo rim preenche o lúmen ureteral com alta atenuação (branco) e esconde o cálculo, prejudicando o diagnóstico.

Item III (Diverticulite aguda complicada): Correto. A TC de abdome com contraste EV é o padrão-ouro indiscutível, sendo fundamental para o estadiamento de Hinchey (identificação de fleimão, abscessos, ar livre ou peritonite fecal) e definição de conduta cirúrgica ou percutânea.

Item IV (Pancreatite aguda): Correto. Na pancreatite aguda com suspeita de gravidade ou piora clínica (idealmente realizada após 48 a 72 horas do início dos sintomas), a TC com contraste EV é essencial para diferenciar pancreatite intersticial edematosa de pancreatite necrotizante e rastrear coleções/necrose murada.

Item V (Colecistite aguda): Incorreto. O método padrão-ouro e de primeira linha é a ultrassonografia de abdome superior, que avalia cálculos impactados, espessamento de parede (> 4 mm), líquido pericolecístico e o sinal de Murphy ultrassonográfico. A TC é reservada apenas para complicações duvidosas (como gangrena ou perfuração atípica).

Portanto, justificam a indicação de TC com contraste os itens I, III e IV.

Por que acontece

O contraste endovenoso evidencia áreas de hiperemia inflamatória (realce de parede no apêndice e no cólon) e falhas de perfusão (isquemia tecidual e necrose pancreática). No trato urinário, o contraste hiperatenuante mascara o cálculo; na vesícula biliar, os cálculos de colesterol são radiotransparentes na TC, mas hiperecogênicos com sombra acústica posterior na ultrassonografia.

Conduta

• –Apendicite aguda no adulto com clínica incaracterística ou localização retrocecal: TC de abdome com contraste venoso (Diretriz WSES 2020 / Colégio Americano de Radiologia - ACR).
• –Diverticulite aguda: TC com contraste venoso em todos os casos com suspeita de complicação para classificação de Hinchey (WSES 2020).
• –Pancreatite aguda: TC com contraste EV após 72 horas do início da dor para estadiamento de necrose (Critérios de Balthazar/Atlanta revisado).
• –Ureterolitíase: TC de abdome e pelve SEM contraste (Diretrizes EAU / AUA).
• –Colecistite aguda: Ultrassonografia de abdome (Tokyo Guidelines 2018 - TG18).

Como isso cai nas provas

As bancas adoram contrapor a indicação do método de imagem correto para cada etiologia de abdome agudo:

• –Ureterolitíase vs. Apendicite/Diverticulite: O discriminador do método é a presença de contraste iodado — na litíase ureteral o exame é obrigatoriamente sem contraste; nas inflamações intestinais, é com contraste venoso.
• –Colecistite aguda vs. Diverticulite/Apendicite: O discriminador de escolha é o método inicial — na via biliar manda a ultrassonografia (TG18); no cólon/apêndice retrocecal manda a tomografia computadorizada.