O que decide a resposta

A definição estrita de obstrução em alça fechada resolve a questão: a oclusão precisa ocorrer em dois pontos distintos do mesmo segmento intestinal, impedindo tanto a progressão quanto o refluxo retrógrado.

O volvo de sigmoide (I), a hérnia interna (II) e a hérnia inguinal encarcerada (V) aprisionam as alças aferente e eferente no mesmo anel/eixo de torção, configurando alça fechada clássica.

Raciocínio clínico

Vamos analisar item a item sob a ótica fisiopatológica:

• –Item I (Correto): No volvo de sigmoide, a torção do mesocólon sobre o próprio eixo oclui simultaneamente a extremidade proximal e a distal da alça sigmoide, formando um circuito fechado com rápido aumento de pressão intracavitária.
• –Item II (Correto): Na hérnia interna, um segmento de delgado penetra por um defeito peritoneal/mesentérico; o anel herniário comprime tanto o ramo aferente quanto o eferente, gerando alça fechada.
• –Item III (Incorreto): O íleo biliar decorre da impacção intraluminal de um cálculo biliar (geralmente no íleo terminal). Trata-se de uma obstrução mecânica simples e intraluminal: a porção proximal consegue se descompressar retrogradamente em direção ao estômago (êmese).
• –Item IV (Incorreto): A neoplasia de cólon esquerdo só produz alça fechada se a válvula ileocecal for competente (a válvula fecha a montante e o tumor fecha a jusante, transformando o cólon em câmara fechada). Quando a válvula é incompetente, há refluxo e descompressão retrógrada para o íleo, evitando a alça fechada clássica colônica.
• –Item V (Correto): A hérnia inguinal encarcerada estrangula o colo da alça herniada no anel inguinal superficial/profundo, ocluindo entrada e saída daquele segmento.

Portanto, apenas os itens I, II e V representam causas de alça fechada.

Por que acontece

Na alça fechada, a secreção contínua e a produção de gás pelas bactérias elevam exponencialmente a pressão intraluminal sem rota de alívio. Isso ultrapassa rapidamente a pressão capilar mural (aproximadamente 30 mmHg), causando estase venosa, isquemia transmural, translocação bacteriana e perfuração precoce.

Conduta

A suspeita de abdome agudo obstrutivo em alça fechada impõe intervenção de emergência pelo altíssimo risco de necrose e perfuração:

• –Volvo de sigmoide sem sinais de peritonite/sepse: indicação de retossigmoidoscopia descompressiva (rígida ou flexível) de urgência, seguida de colectomia eletiva na mesma internação.
• –Volvo complicado ou hérnia estrangulada/interna: laparotomia exploradora ou laparoscopia de urgência para desencarceramento, avaliação de viabilidade da alça e ressecção com ou sem anastomose primária.
• –O que NÃO fazer: tratamento conservador prolongado com sondagem nasogástrica exclusiva quando há suspeita de alça fechada ou sinais de sofrimento de alça (febre, leucocitose, acidose lática, irritação peritoneal).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação entre obstrução simples e alça fechada colônica ou de delgado. Principais confusões conceituais:

• –Câncer de cólon esquerdo com válvula competente vs. incompetente: o discriminador é a competência da válvula ileocecal. Se for competente, há dilatação maciça do ceco com risco iminente de rotura (alça fechada); se incompetente, o delgado distende por refluxo retrógrado (obstrução simples).
• –Íleo biliar vs. Volvo de ceco/sigmoide: o íleo biliar é obstrução mecânica luminal simples (tríade de Rigler: pneumobilia + cálculo ectópico + distensão de delgado), sem aprisionamento de alça fechada.
• –Íleo adinâmico vs. Obstrução mecânica: o íleo adinâmico apresenta dilatação difusa de delgado e cólon com presença de gás na ampola retal e ausência de ponto de transição tomográfico.