O que decide a resposta

"Lesão condilomatosa única de 0,5 cm na margem anal, sem lesões no canal anal." Uma lesão única e pequena em topografia externa (margem anal) autoriza a exérese ambulatorial sob anestesia local, dispensando centro cirúrgico ou exames pré-operatórios de grande porte, associada mandatoriamente ao rastreio de outras ISTs.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta condiloma acuminado perianal por HPV. Por se tratar de lesão única, milimétrica (0,5 cm) e restrita à margem anal (sem invasão de canal anal à anoscopia), o procedimento pode e deve ser resolvido no próprio consultório/ambulatório.

O que mais poderia ser e como afastar?

• –Plicoma anal residual (marisco): é uma dobra cutânea indolor e lisa decorrente de trombose hemorroidária prévia, sem o aspecto vegetante ou em "couve-flor" do condiloma.
• –Condiloma plano (sífilis secundária): lesões mais eritematosas, planas e ricas em espiroquetas; afasta-se pela morfologia verrucosa clássica e pelas sorologias.
• –Carcinoma espinocelular de margem anal: lesões ulceradas, endurecidas, infiltrativas ou vegetantes de crescimento rápido; a confirmação histopatológica da peça ressecada afasta malignidade.

A conduta exige dois pilares inegociáveis: resolução da lesão física com envio para histopatologia e investigação sorológica sistêmica para infecções sexualmente transmissíveis.

Por que acontece

A infecção pelo papilomavírus humano (HPV, sobretudo sorotipos 6 e 11) induz hiperplasia e proliferação do epitélio estratificado escamoso, resultando nas projeções papilomatosas visíveis clinicamente. Como a transmissão é sexual, o contato com o vírus costuma ser compartilhado com outros patógenos de transmissão venérea.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde):

• –Exérese a frio com tesoura/bisturi sob anestesia local (lidocaína a 1% ou 2% sem vasoconstritor) no ambulatório, enviando o material para estudo anatomopatológico.
• –Rastreio obrigatório de ISTs: testagem rápida ou sorologias para HIV, sífilis (VDRL/teste treponêmico), hepatite B (HBsAg) e hepatite C (Anti-HCV).
• –Vacinação contra HPV e Hepatite B se o esquema vacinal estiver incompleto.

O que NÃO fazer: não encaminhar para centro cirúrgico com raquianestesia nem solicitar risco cirúrgico completo (hemograma, coagulograma, ECG) para um procedimento ambulatorial de porte mínimo em paciente jovem e hígido. Também não se deve adotar conduta expectante sem tratar a lesão ativa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na abordagem de lesões anorretais benignas e ISTs. Costuma se confundir com:

• –Condiloma plano: o discriminador é a morfologia plana e lisa associada a manifestações secundárias de sífilis (como roséolas), enquanto o condiloma acuminado é verrucoso/acuminado.
• –Plicoma anal: o discriminador é o aspecto de excesso de pele flácido e liso, sem superfície verrucosa.
• –Lesão intra-anal extensa: lesões volumosas ou circunferenciais dentro do canal anal podem exigir bloco cirúrgico e anestesia regional para ressecção segura; a lesão única de 0,5 cm na margem externa é resolvida ambulatorialmente.