O que decide a resposta

"Cefaleia pulsátil bilateral com fono/fotofobia associada (...) com náuseas intensas". O quadro fecha o diagnóstico de crise aguda de migrânea (enxaqueca) com sintomas gastrointestinais exuberantes, exigindo terapia parenteral com antiemético dopaminérgico (metoclopramida) e corticoide (dexametasona) para abortar a crise e prevenir a recorrência.

Raciocínio clínico

Nossa paciente jovem apresenta uma crise típica de enxaqueca (dor pulsátil, foto/fonofobia e náuseas). Diante da intensidade dos sintomas e da presença de náuseas importantes, a via oral é inadequada pela gastroparesia associada à crise, impondo o tratamento parenteral.

A metoclopramida é um antagonista dopaminérgico com ação procinética e efeito analgésico intrínseco na enxaqueca, sendo droga de primeira linha na emergência. A dexametasona intravenosa entra como adjuvante consagrado para prevenir a recidiva precoce da cefaleia nas primeiras 72 horas após a alta.

O que elimina as outras opções? Opioides como o tramadol são formalmente contraindicados como rotina na crise de enxaqueca (pelo risco de dependência, hiperalgesia e cefaleia por uso excessivo de medicação). O dimenidrinato não tem o efeito abortivo central da metoclopramida, e a associação de ondansetrona com cetoprofeno não oferece a proteção contra recorrência que o corticoide confere.

Por que acontece

A crise de migrânea decorre da ativação do sistema trigeminovascular com liberação de neuropeptídeos inflamatórios (CGRP, substância P) e hipersensibilização central. Antagonistas dopaminérgicos (como a metoclopramida) modulam vias nociceptivas centrais do tronco encefálico e restauram a motilidade gástrica, enquanto o corticoide suprime a neuroinflamação estéril meníngea prolongada.

Conduta

Tratamento parenteral na sala de emergência conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) e da American Headache Society (AHS):

• –Metoclopramida 10 mg IV (ou dipirona 1 g IV associada a anti-inflamatório não esteroidal parenteral, como cetoprofeno 100 mg IV).
• –Dexametasona 4 a 10 mg IV dose única para prevenção de recorrência da dor em até 72 horas.
• –Hidratação venosa com cristaloides em ambiente calmo e com pouca luz.

O que NÃO fazer: prescrever opioides (como tramadol, morfina ou codeína) ou derivados de ergotamina em pacientes com risco cardiovascular ou sem falha documentada das linhas iniciais.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como conduta na crise aguda de cefaleia primária versus cefaleias secundárias. As principais confusões são:

• –Cefaleia em salvas: dor estritamente unilateral, periorbitária, com sintomas autonômicos cranianos (lacrimejamento, rinorreia) e duração mais curta (15-180 min); o discriminador de conduta é o uso de oxigênio a 100% sob máscara com reservatório (10-12 L/min) e triptano subcutâneo.
• –Cefaleia secundária por hemorragia subaracnóidea: dor de início súbito ("em trovoada"), com pico em menos de 1 minuto, exigindo tomografia de crânio imediata sem contraste antes de qualquer analgesia sintomática isolada.