Uma mulher de 27 anos de idade, doente renal crônica dialítica devido à nefrite lúpica, com perdas de duas gestações prévias e AVC isquêmico há um ano, compareceu ao hospital com edema assimétrico de membro inferior esquerdo, realizou usg Doppler, confirmando diagnóstico de tvp. A paciente apresentou os seguintes valores para os sinais vitais: PA 145 x 95; FC 89 bpm; sat. 99% em ar ambiente; FR 15 irpm; e livedo reticular notado em membros inferiores. Estava consciente e orientada, e com extremidades quentes. Ainda em ambiente de observação no pronto‑socorro, a paciente relatou que possuía condições financeiras para a compra de medicamentos e desejava tratar‑se em casa. Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa correta.
Os anticoagulantes orais diretos (DOACs), incluindo a apixabana, são contraindicados na Síndrome Antifosfolípide com evento prévio devido à alta taxa de recorrência trombótica documentada em ensaios clínicos.
A rivaroxabana é formalmente contraindicada em pacientes com SAF trombótica (especialmente com antecedente arterial), além de o quadro de DRC dialítica limitar o uso seguro da droga.
A paciente com SAF não deve fazer transição para DOACs (como a apixabana) no momento da alta, devendo permanecer em anticoagulação definitiva com antagonista da vitamina K (varfarina).
Em paciente com SAF e insuficiência renal terminal dialítica, a internação é mandatória para anticoagulação plena com HNF (ajustada por TTPa) e início simultâneo de varfarina (Marevan) até a obtenção de INR na faixa terapêutica.
A enoxaparina (HBPM) possui eliminação renal e acumula em pacientes com insuficiência renal crônica dialítica, sendo a HNF a escolha preferencial e mais segura.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios da Hemostasia e Desordens Trombóticas › Trombofilias e Anticoagulação
O que decide a resposta
"Doente renal crônica dialítica devido à nefrite lúpica, com perdas de duas gestações prévias e AVC isquêmico há um ano [...] livedo reticular". O quadro fecha o diagnóstico de Síndrome Antifosfolípide (SAF) em paciente com doença renal crônica estágio 5D. Essa combinação contraindica os DOACs (falha terapêutica na SAF) e a HBPM (risco de acúmulo no rim), exigindo heparina não fracionada (HNF) intravenosa em ponte para varfarina.
Raciocínio clínico
Nossa paciente reúne critérios clínicos plenos de SAF secundária ao lúpus: morbidade gestacional (duas perdas fetais), evento trombótico arterial prévio (AVC isquêmico), trombose venosa atual (TVP confirmada ao Doppler) e estigma microvascular (livedo reticularis).
O que mais poderia guiar a anticoagulação?
- –Trombose venosa comum em paciente hígido: permitiria anticoagulação ambulatorial direta com DOAC (apixabana ou rivaroxabana). Na SAF, entretanto, os estudos clínicos randomizados (como o ensaio TRAPS) demonstraram superioridade da varfarina e excesso de eventos trombóticos arteriais com DOACs.
- –DRC terminal em diálise: a enoxaparina (HBPM) tem depuração renal e bioacumula em pacientes dialíticos, aumentando expressivamente o risco de sangramento grave.
Portanto, a conduta correta e segura exige internação hospitalar para início de heparina não fracionada em infusão contínua com controle de TTPa, associada precocemente à varfarina oral, mantendo a sobreposição por pelo menos 5 dias e até que o INR atinja a faixa terapêutica (2,0 a 3,0) em duas dosagens consecutivas.
Por que acontece
Na SAF, a geração contínua e imune de anticorpos antifosfolípides induz um estado pró-trombótico complexo e resistente à inibição isolada do fator Xa ou da trombina promovida pelos DOACs, tornando o bloqueio múltiplo dos fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X) pela varfarina significativamente mais eficaz na prevenção de novas oclusões vasculares.
Conduta
Internação hospitalar para heparina não fracionada (HNF) intravenosa em bomba de infusão contínua (com ajuste por nomograma de TTPa a cada 6 horas) + introdução simultânea de varfarina 5 mg/dia, mantendo a HNF por no mínimo 5 dias e até INR entre 2,0 e 3,0 por 24 a 48 horas (EULAR 2019 / ASH 2023).
O que NÃO fazer:
- –Não prescrever anticoagulantes orais diretos (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana), pelo risco elevado de retrombose na SAF arterial e triplo-positiva.
- –Não prescrever enoxaparina em dose plena sem monitoramento estrito de nível de antifator Xa em paciente dialítica.
Como isso cai nas provas
O tema SAF costuma aparecer associado a questões de tomada de decisão terapêutica e contraindicações formais:
- –SAF versus Trombofilias hereditárias (Fator V de Leiden / Mutação da Protrombina): nas hereditárias, DOACs são plenamente aceitos; na SAF (especialmente com evento arterial ou triplo-positivo), varfarina é mandatória.
- –DRC dialítica versus DRC não dialítica: com ClCr < 15-30 mL/min, HNF venosa substitui a enoxaparina para anticoagulação plena hospitalar.
Para memorizar
- –SAF com trombose = Varfarina (INR alvo 2,0-3,0; DOACs são contraindicados).
- –DRC terminal dialítica = Heparina Não Fracionada (HNF) IV em vez de HBPM.
- –Transição: HNF + Varfarina com sobreposição de no mínimo 5 dias e 2 INRs na meta.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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