Uma mulher de 63 anos de idade, obesa, hipertensa, diabética e dislipidêmica, em uso irregular de anlodipino, metformina e sinvastatina, compareceu ao pronto‑socorro com relato de tosse, febre aferida de 38,2°C, coriza, mialgia e espirros há três dias, porém, nos últimos dois dias também percebeu edema de membros inferiores e dispneia importante que a fizeram procurar o pronto‑socorro. Ela relatou que realizou um teste recente na farmácia, influenza A positivo. Na admissão, apresentou: temperatura de 37,7°C; glasgow 15; PA 180 x 110; FC 118 irpm; e FR 26 irpm. A paciente segurava‑se à grade do leito devido à ortopneia, havia presença de estase jugular, pulso com ritmo irregular e ausculta com estertores de base até terço ápice bilateralmente. O eletrocardiograma da paciente apresentou: ausência de onda P; RR irregular; QRS estreito; e FC 118 bpm. Após a execução das ações iniciais, a paciente evoluiu em melhora clínica e realizou-se um ecocardiograma que apresentou os seguintes achados mais relevantes: coração em ritmo irregular; fração de ejeção 56%; aumento moderado de átrio esquerdo; e aumento moderado na pressão de artéria pulmonar, com e/e' > 9. Com base nessa situação hipotética, e nas informações apresentadas acima, assinale a alternativa correta.
O ecocardiograma demonstrou aumento de átrio esquerdo, aumento de pressão de artéria pulmonar e relação E/e' elevada, achados objetivos que confirmam pressões de enchimento elevadas e corroboram o diagnóstico de IC com fração de ejeção preservada.
A paciente preenche múltiplos critérios de Framingham (ortopneia, estertores, turgência jugular, edema e taquicardia); ademais, o cateterismo cardíaco não é indicado de rotina sem suspeita fundamentada de síndrome coronariana aguda.
Os achados ecocardiográficos (remodelamento de AE, E/e' > 9 e pressão pulmonar elevada) auxiliam diretamente na comprovação do diagnóstico da cardiopatia.
A fração de ejeção normal não afasta o diagnóstico de insuficiência cardíaca, sendo característica da ICFEp, que é sustentada pelos outros parâmetros do ecocardiograma.
Cor pulmonale é a sobrecarga e disfunção ventricular direita decorrente de doença pulmonar intrínseca, enquanto os achados da paciente refletem disfunção diastólica de ventrículo esquerdo (cardiopatia esquerda).
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › IC Crônica e Fração de Ejeção
O que decide a resposta
"Fração de ejeção 56%; aumento moderado de átrio esquerdo; e aumento moderado na pressão de artéria pulmonar, com e/e' > 9." Em uma paciente com quadro clínico florido de congestão pulmonar e sistêmica, esses achados do ecocardiograma comprovam a presença de pressões de enchimento ventricular elevadas e remodelamento atrial, fechando o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) descompensada.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche com folga os critérios de Framingham para insuficiência cardíaca: ortopneia, turgência jugular e estertores crepitantes bilaterais (três critérios maiores), somados a edema de membros inferiores e taquicardia (dois critérios menores).
O ecocardiograma não descarta IC pelo fato de a fração de ejeção ser ≥ 50%. Na ICFEp, a contratilidade global do ventrículo esquerdo está mantida, mas a disfunção diastólica e a rigidez ventricular geram pressões de enchimento aumentadas — evidenciadas pelo átrio esquerdo aumentado, pela relação E/e' elevada e pela hipertensão pulmonar secundária.
O fator descompensador está claro: infecção viral aguda (Influenza A) associada a fibrilação atrial de alta resposta ventricular e pico pressórico (PA 180 × 110 mmHg), que aumentam a demanda miocárdica e encurtam o tempo de enchimento diastólico.
Não há indicação de cineangiocoronariografia de urgência porque o quadro decorre de gatilhos clínicos e infecciosos clássicos, sem sinais de síndrome coronariana aguda primária.
Por que acontece
A disfunção diastólica crônica (secundária a hipertensão, diabetes e obesidade) torna o ventrículo rígido. Na presença de taquicardia por FA e estresse infeccioso, o tempo de diástole diminui criticamente, elevando a pressão retrógrada para o átrio esquerdo, leito capilar pulmonar e ventrículo direito — resultando em edema alveolar e estase venosa sistêmica com FE normal.
Conduta
Conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021/2023):
- –Controle de congestão aguda: Furosemida intravenosa (em bolus de 20 a 40 mg IV ou o dobro da dose de uso crônico) associada a vasodilatador venoso/arterial (nitroglicerina ou nitroprussiato IV) se a pressão arterial permitir, para alívio rápido de pós-carga e pré-carga.
- –Controle da resposta ventricular: Beta-bloqueador IV (ex.: metoprolol 5 mg IV) ou digital se houver instabilidade hemodinâmica, além de anticoagulação formal para FA.
- –Tratamento da causa de base e gatilho: Oseltamivir 75 mg VO 12/12h por 5 dias para Influenza A.
- –Terapia modificadora de prognóstico ambulatorial: Inibidor de SGLT2 (dapagliflozina 10 mg ou empagliflozina 10 mg/dia), que tem recomendação formal para ICFEp.
O que NÃO fazer: Não indicar coronariografia de rotina na sala de emergência na ausência de suspeita clínica ou eletrocardiográfica de síndrome coronariana aguda; não postergar a diurese aguardando mais exames estruturais.
Como isso cai nas provas
O tema de IC com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp) costuma ser cobrado testando o reconhecimento de que FE ≥ 50% não exclui insuficiência cardíaca. Principais pontos de confusão:
- –ICFER vs. ICFEp: O discriminador é o ponto de corte da fração de ejeção (FE < 40% define ICFER; FE ≥ 50% com evidência de aumento de pressões de enchimento/remodelamento define ICFEp; 40-49% é ICFE levemente reduzida).
- –IC Descompensada vs. Cor Pulmonale isolado: No cor pulmonale clássico, a alteração primária decorre de pneumopatia e acomete o ventrículo direito sem acometimento de cavidades esquerdas. O discriminador aqui é a presença de aumento de átrio esquerdo e relação E/e' alterada, que apontam cardiopatia esquerda.
Para memorizar
- –Fração de ejeção normal (≥ 50%) NÃO afasta insuficiência cardíaca (pensa em ICFEp).
- –Aumento de átrio esquerdo + E/e' aumentado + congestão = confirmação ecocardiográfica de ICFEp.
- –Infecção (ex.: Influenza) e arritmias (FA com alta resposta) são os principais gatilhos de descompensação.
- –O tratamento de alívio na congestão aguda é diurético de alça IV ± vasodilatador venoso/arterial.
- –Inibidores de SGLT2 são classe obrigatória no tratamento crônico da ICFEp.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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