Um paciente de 58 anos de idade foi levado à emergência pelo SAMU. Ele foi encontrado na rua confuso e desorientado. No transporte, a equipe percebeu que não havia mais pulsos centrais palpáveis e o paciente estava inconsciente, então foram realizadas manobras de reanimação cardiopulmonar, conforme o protocolo ACLS. No intra-hospitalar, foram mais dois ciclos de reanimação, com tempo total de quinze minutos, sempre em AESP no monitor. Após o retorno à respiração e à circulação espontânea (paciente já intubado), o paciente foi examinado com mais calma e constatou-se que havia uma fístula arteriovenosa em membro superior esquerdo. Ausculta pulmonar com estertores, PA de 75x45 mmHg, FC de 132 bpm, estase jugular e má perfusão periférica, com livedo reticular. Abdômen semigloboso e flácido. Bulhas rítmicas, hipofonéticas, em dois tempos e sem sopros. Foi iniciada noradrealina e foram solicitados exames na urgência. Eletrocardiograma sem alterações isquêmicas agudas e com baixa voltagem difusa. Gasometria arterial: pH 7,25; BIC 18; e potássio 6,1. Foi realizado POCUS, que apontou derrame pericárdico, colabamento diastólico do ventrículo direito e colabamento de átrio direito. Derrame pleural pequeno em bases, linhas B em bases de ambos os pulmões e com padrão A nos ápices e no terço médio bilaterais. Cava túrgida, com pouquíssima variabilidade com o ciclo respiratório. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta que evitará que o paciente tenha uma nova parada cardíaca nos próximos momentos.
Diuréticos de alça reduzem a pré-carga; no tamponamento cardíaco, o enchimento ventricular depende criticamente de uma pressão de enchimento preservada, de modo que a furosemida precipita colapso circulatório imediato.
A punção de Marfan (pericardiocentese por via subxifoide) descomprime o saco pericárdico, alivia a compressão mecânica sobre o ventrículo direito e reverte o choque obstrutivo.
A acidose metabólica é consequência do choque e da PCR recente; o bicarbonato não remove a compressão mecânica que está impedindo o débito cardíaco.
Embora o paciente tenha doença renal crônica, a hemodiálise não pode ser realizada em vigência de choque obstrutivo instável, devendo a descompressão pericárdica preceder qualquer terapia de substituição renal.
O gluconato de cálcio é indicado para estabilização de membrana na hiperpotassemia com alterações eletrocardiográficas típicas, o que não ocorre neste caso (o ECG mostra apenas baixa voltagem) e não resolve o choque obstrutivo.
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Comentário
Clínica Médica › Valvopatias e Cardiomiopatias › Pericardite e Doenças do Pericárdio
O que decide a resposta
"POCUS, que apontou derrame pericárdico, colabamento diastólico do ventrículo direito e colabamento de átrio direito (...) Cava túrgida, com pouquíssima variabilidade". O achado de tamponamento cardíaco ecográfico somado à tríade de Beck (hipotensão 75x45 mmHg, estase jugular e bulhas hipofonéticas) em paciente pós-RCE define choque obstrutivo mecânico, cuja única conduta descompressiva imediata é a pericardiocentese de urgência (punção de Marfan).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma das causas clássicas e potencialmente reversíveis de parada em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP): o "T" de Tamponamento Cardíaco. A presença de fístula arteriovenosa indica doença renal crônica terminal, contexto em que a pericardite urêmica e o consequente derrame pericárdico hemorrágico são complicações conhecidas.
O que mais poderia ser?
- –Choque cardiogênico por IAM: descartado pelo ECG sem alterações isquêmicas agudas e pelo POCUS demonstrando colapso de câmaras direitas por compressão extrínseca.
- –Tromboembolismo pulmonar maciço: também causaria choque obstrutivo e sobrecarga de VD, mas o POCUS evidenciou claramente a presença de volumoso derrame pericárdico com sinais de restrição mecânica ao enchimento.
- –Choque séptico ou hipovolêmico: não cursam com estase jugular importante e veia cava inferior túrgida/fixa.
A conduta imediata tem de ser direcionada à remoção do obstáculo mecânico; drogas vasoativas apenas ganham tempo mínimo e não revertem o colapso hemodinâmico.
Por que acontece
A elevação da pressão intrapericárdica supera as pressões de enchimento diastólico normais das câmaras direitas (que operam sob baixas pressões). Isso produz o colapso diastólico do átrio e ventrículo direitos, impedindo o retorno venoso sistêmico, gerando estase retrógrada (turgência jugular) e queda crítica do volume sistólico e do débito cardíaco (hipotensão grave e parada em AESP).
Conduta
Pericardiocentese de alívio imediata, classicamente realizada por via subxifoide (punção de Marfan), idealmente guiada por ultrassom (POCUS) na sala de emergência. A retirada de pequenos volumes (50 a 100 mL) já é capaz de reduzir drasticamente a curva pressão-volume intrapericárdica, restaurando o débito cardíaco.
O que NÃO fazer: diuréticos de alça (furosemida) ou vasodilatadores. No tamponamento cardíaco, a pré-carga elevada é o único mecanismo compensatório que ainda mantém algum enchimento ventricular; espoliar volume precipita assistolia ou AESP imediata.
Como isso cai nas provas
O tamponamento cardíaco costuma ser cobrado como diagnóstico de emergência em dois cenários: trauma torácico ou complicação clínica (como uremia, neoplasia ou dissecção aórtica).
- –Tamponamento cardíaco vs. Pneumotórax hipertensivo: ambos dão choque obstrutivo e turgência jugular, mas o pneumotórax cursa com murmúrio vesicular abolido unilateralmente e hipertimpanismo à percussão, enquanto o tamponamento tem ausculta pulmonar simétrica e bulhas hipofonéticas.
- –Tamponamento cardíaco vs. Pericardite constritiva: o tamponamento é uma emergência aguda com colapso de VD ao ecocardiograma e pulso paradoxal marcante; a constrição é um processo crônico/fibroso em que o sinal de Kussmaul predomina.
Para memorizar
- –Tríade de Beck: hipotensão + estase jugular + bulhas hipofonéticas
- –POCUS no tamponamento: colapso diastólico de VD + colapso de AD + VCI túrgida sem variabilidade
- –Causa reversível clássica de PCR em AESP (5 Hs e 5 Ts)
- –Tratamento salvador: pericardiocentese de emergência (punção de Marfan)
- –Proibido: diuréticos (reduzem a pré-carga e causam parada cardíaca imediata)
- –Paciente dialítico com PCR/hipotensão refratária: sempre suspeitar de tamponamento urêmico ou hipercalemia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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