O que decide a resposta

"Com base nas recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo)..." O posicionamento conjunto nacional preconiza o rastreamento universal de disfunção tireoidiana na gestação com dosagem de TSH no primeiro trimestre (ou na consulta pré-concepcional), desde que haja disponibilidade de recursos laboratoriais.

Raciocínio clínico

O rastreamento de disfunção tireoidiana na gestação é um dos pontos clássicos de divergência entre consensos internacionais e diretrizes brasileiras. Enquanto sociedades internacionais (como a American Thyroid Association - ATA) recomendam o rastreamento seletivo baseado em fatores de risco, o consenso brasileiro SBEM/FEBRASGO defende o rastreamento universal com TSH.

Essa escolha se baseia em evidências de que o rastreamento seletivo (apenas gestantes sintomáticas ou de alto risco) deixa de diagnosticar cerca de um terço a metade das mulheres com hipotireoidismo, condição associada a desfechos obstétricos e perinatais desfavoráveis, como abortamento, pré-eclâmpsia e prejuízo neurocognitivo fetal.

Para a condução do hipotireoidismo subclínico (TSH elevado com T4 livre normal), a indicação de tratamento não é indistinta: ela considera o valor absoluto de TSH (sempre tratar se TSH ≥ 10 mUI/L) e o status de anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO), tratando se TSH estiver entre o limite superior de referência e 10 mUI/L na presença de anti-TPO positivo. A presença isolada de autoanticorpos sem TSH não define a função glandular.

Por que acontece

No primeiro trimestre, o feto depende exclusivamente dos hormônios tireoidianos maternos que atravessam a placenta para o desenvolvimento do sistema nervoso central. O hCG materno compartilha homologia com o TSH e estimula diretamente a tireoide, promovendo aumento fisiológico da produção hormonal e supressão transitória do TSH; falhas nessa adaptação aumentam perdas gestacionais e reduzem o quociente de inteligência fetal.

Conduta

Segundo a diretriz SBEM/FEBRASGO:

• –Solicitar TSH na primeira consulta de pré-natal (preferencialmente no 1º trimestre) ou no planejamento pré-concepcional.
• –Se TSH alterado, solicitar T4 livre e anti-TPO.
• –No hipotireoidismo franco (TSH elevado com T4 livre baixo ou TSH ≥ 10 mUI/L): iniciar levotiroxina imediatamente (dose habitual de 1,6 a 2,0 µg/kg/dia ou incremento de 20-30% na mulher previamente hipotireoidea).
• –No hipotireoidismo subclínico: tratar se TSH acima do limite superior com anti-TPO positivo, ou se TSH ≥ 10 mUI/L independente do anticorpo.

O que NÃO fazer: não se deve utilizar a dosagem isolada de autoanticorpos (anti-TPO/anti-Tg) como teste inicial de triagem de função tireoidiana, pois autoimunidade com eutireoidismo não indica reposição hormonal de rotina.

Como isso cai nas provas

O hipotireoidismo na gestação costuma ser cobrado como pergunta de conduta e metas laboratoriais. Duas confusões recorrentes:

• –Rastreamento universal vs. Rastreamento seletivo: o discriminador é a banca e a diretriz de referência citada. Se a questão citar SBEM/FEBRASGO, a resposta é rastreamento universal com TSH; se citar guidelines estritamente norte-americanos (ATA/ACOG), a resposta tradicional foca no rastreamento direcionado a grupos de risco.
• –Hipotireoidismo subclínico com anti-TPO positivo vs. negativo: o discriminador para tratar com TSH entre o limite superior e 10 mUI/L é a positividade do anti-TPO — se for positivo, trata-se com levotiroxina; se negativo, a indicação é controversa/opcional.