O que decide a resposta

A questão apresenta uma paciente com quadro clássico de descolamento prematuro de placenta (DPP) — "dor abdominal, associada a sangramento vaginal", "BCF ausente e hipertonia uterina" — e pergunta quais são os principais fatores de risco associados.

A tríade consagrada na literatura que decide o gabarito é hipertensão arterial (o principal fator etiológico isolado), idade materna avançada (≥ 35 anos) e uso de drogas ilícitas/cocaína (vasoconstrição aguda da decídua).

Raciocínio clínico

Diante de uma suspeita de DPP, a identificação dos fatores de risco consolida o raciocínio diagnóstico e orienta a prevenção em gestações futuras:

• –Hipertensão arterial (crônica, pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional): está envolvida em até 50% dos casos de DPP, sendo a principal condição clínica associada.
• –Uso de cocaína e tabaco: substâncias altamente vasoativas que induzem vasoespasmo agudo, isquemia decidual e necrose focal.
• –Idade materna avançada e multiparidade: causam alterações degenerativas e vasculares progressivas no leito placentário.

O que elimina as outras opções? Anemia, deficiência de ferro e hipovitaminose B12 são achados frequentes em pré-natais inadequados, mas não têm relação causal primária com o descolamento da placenta.

Por que acontece

A vasculopatia crônica (pela hipertensão e idade) ou o vasoespasmo intenso (pela cocaína) lesionam as artérias espiraladas na decídua basal.

A rotura desses vasos forma um hematoma retroplacentário, que disseca mecanicamente a placenta do miométrio, extravasa sangue irritativo para o músculo uterino (gerando hipertonia) e interrompe abruptamente as trocas gasosas com o feto.

Conduta

Segundo as diretrizes de Obstetrícia (Febrasgo / Ministério da Saúde):

• –Estabilização materna imediata: dois acessos venosos periféricos calibrosos, reposição volêmica, solicitação de coagulograma (risco de CIVD) e reserva de concentrado de hemácias.
• –Interrupção da gestação: com feto em óbito (BCF ausente) e mãe hemodinamicamente estável, a via de parto vaginal é a primeira escolha, acelerada por amniotomia precoce (que descomprime a circulação uteroplacentária e diminui o risco de embolia de líquido amniótico). Se houver instabilidade hemodinâmica materna intratável, indica-se cesariana de emergência.
• –O que NÃO fazer: não atrasar a conduta solicitando ultrassonografia para confirmar DPP. O diagnóstico é estritamente clínico; a sensibilidade do ultrassom para detectar hematoma retroplacentário é baixa (25% a 50%).

Como isso cai nas provas

O DPP cai principalmente em diagnósticos diferenciais de sangramento da segunda metade da gestação. Os principais discriminadores que você precisa dominar:

• –Placenta Prévia: sangramento indolor, vermelho-vivo, repetitivo, com tônus uterino normal e conceptos habitualmente vitais. No DPP o sangramento é escuro, doloroso e com tônus aumentado ("útero em tábua").
• –Rotura Uterina: dor súbita lancinante durante o trabalho de parto, seguida de alívio temporário da dor, parada súbita das contrações, subida da apresentação fetal e fácil palpação de partes fetais fora do útero.
• –Vasa Prévia: sangramento fetal agudo imediatamente após a amniorrexe, com bradicardia fetal extrema ou óbito em minutos, mantendo a mãe hemodinamicamente estável.