O que decide a resposta

"O tratamento inicial da mastite puerperal inclui hidratação oral, esvaziamento da mama afetada, posicionamento adequado das mamas, além de analgésicos e anti-inflamatórios." A pedra angular do manejo da estase e da mastite puerperal é a drenagem láctea eficaz somada ao controle sintomático; a antibioticoterapia entra em casos sem melhora após 12 a 24 horas de esvaziamento adequado ou quando há sinais de infecção sistêmica/grave.

Raciocínio clínico

O quadro de mastite puerperal começa invariavelmente pela estase láctea (ingurgitamento mamário). A retenção de leite gera aumento da pressão intraductal, resposta inflamatória local (mastite inflamatória/não infecciosa) e, caso mantida a estase e haja fissura mamilar, ocorre proliferação bacteriana secundária — predominantemente por Staphylococcus aureus.

O que mais poderia ser considerado no diferencial?

• –Ingurgitamento mamário bilateral: acomete ambas as mamas, é fisiológico/mecânico no início da apojadura, sem eritema em cunha localizado ou sinais flogísticos focais intensos.
• –Abscesso mamário: complicação da mastite não tratada ou com drenagem ineficaz, caracterizado por coleção flutuante palpável ou ao ultrassom, que exige drenagem cirúrgica ou por agulha guiada.
• –Carcinoma inflamatório de mama: não melhora com esvaziamento nem com antibiótico, com pele em casca de laranja (peau d'orange), exigindo biópsia caso um quadro de "mastite" não responda ao tratamento em não lactantes ou após o puerpério.

Portanto, o primeiro passo indispensável é garantir a ejeção e o esvaziamento completo da mama (ajustando a pega e a posição), além de analgesia com AINEs e suporte clínico.

Por que acontece

A estase de leite causa hiperpressão nos ácinos e canalículos mamários, levando ao extravasamento de citocinas inflamatórias para o estroma interlobular e desencadeando eritema e dor local. Quando há solução de continuidade no mamilo (fissuras), o S. aureus da microbiota cutânea e da nasofaringe do lactente coloniza o leite estagnado, que funciona como excelente meio de cultura.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO e os protocolos da Academy of Breastfeeding Medicine (ABM):

• –Medida primária mandatória: manutenção estrita da amamentação na mama afetada (ou ordenha manual/bomba para esvaziamento completo), correção da pega/posicionamento do bebê, compressas frias locais após a mamada e analgesia/anti-inflamatórios (ibuprofeno ou paracetamol).
• –Antibioticoterapia: indicada se não houver melhora clínica em 12 a 24 horas de esvaziamento eficaz, ou se a paciente apresentar febre alta e sintomas sistêmicos exuberantes logo ao início. A escolha de primeira linha é cefalexina 500 mg VO a cada 6 horas ou amoxicilina + clavulanato 875/125 mg VO a cada 12 horas por 10 a 14 dias (para cobrir S. aureus sensível à meticilina).

O que NÃO fazer: nunca suspender a amamentação na mama acometida (a interrupção agrava a estase e precipita abscesso) e nunca prescrever antibióticos sem cobertura para Gram-positivos (como metronidazol isolado ou quinolonas).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como conduta prática em puerpério ou no diagnóstico diferencial de dor mamária:

• –Mastite puerperal vs. Ingurgitamento mamário: o ingurgitamento é bilateral, difuso e sem sinais sistêmicos importantes; a mastite costuma ser unilateral, focal (em cunha) e cursa com febre e calafrios.
• –Mastite puerperal vs. Abscesso mamário: o abscesso apresenta ponto de flutuação palpável ou coleção anecoica ao ultrassom, exigindo drenagem além da antibioticoterapia, enquanto a mastite inicial responde ao esvaziamento e medicação.