O que decide a resposta

"Afasia moderada, iniciada há duas horas e trinta minutos" somada a "TC de crânio sem contraste sem alterações" e "PA de 175x100 mmHg" decide a conduta.

O tempo está dentro da janela de ≤ 4,5 horas, a TC afastou hemorragia e a pressão arterial está abaixo do limiar de corte de < 185/110 mmHg. Embora o escore seja baixo ("NIH menor que 3 pontos"), a afasia é classicamente classificada como um déficit incapacitante, o que indica a trombólise endovenosa imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro hiperagudo de déficit neurológico focal (afasia). O primeiro passo no pronto-socorro diante da suspeita de AVC é checar a glicemia capilar (para afastar hipoglicemia) e realizar a TC de crânio sem contraste para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico.

Com a glicemia normal e a TC sem sangramento, confirmamos o AVC isquêmico dentro da janela terapêutica (2h30min ≤ 4,5h). A partir daí, checamos os critérios de elegibilidade para trombólise química:

• –Janela de tempo: 2,5 h (limite de 4,5 h);
• –Pressão arterial: 175/100 mmHg (limite de < 185/110 mmHg antes da infusão);
• –Gravidade clínica: NIHSS baixo (< 3) NÃO contraindica o trombolítico se o sintoma for incapacitante. Afasia moderada em qualquer pessoa — e ainda mais em um profissional da comunicação, como um radialista — impede a vida funcional independente.

O que mais poderia gerar dúvida? Aguardar exames laboratoriais. Na ausência de história de uso de anticoagulantes, hepatopatia ou coagulopatia conhecida, a única dosagem obrigatória antes de infundir o trombolítico é a glicemia capilar, já realizada na admissão.

Por que acontece

A escala NIHSS pontua predominantemente déficits motores e negligencia déficits corticais isolados ou de circulação posterior, subestimando o impacto da lesão. A perda de linguagem por isquemia em córtex perisylviano esquerdo produz dependência funcional grave e duradoura, justificando o risco de sangramento do trombolítico para restaurar a perfusão da penumbra isquêmica.

Conduta

Alteplase IV na dose de 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg; 10% da dose em bolus em 1 minuto e o restante infundido em 60 minutos) ou Tenecteplase IV em bolus único (0,25 mg/kg, máx. 25 mg), conforme diretrizes da AHA/ASA 2019 e Protocolo Nacional de AVC.

Monitorizar a PA a cada 15 minutos durante a infusão, mantendo os níveis estritamente < 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas.

O que NÃO fazer:

• –Não atrasar o início da trombólise para aguardar coagulograma ou plaquetas sem suspeita prévia de distúrbio de hemostasia;
• –Não reduzir a pressão arterial antes da trombólise neste momento, pois 175/100 mmHg já está dentro da meta permitida (< 185/110 mmHg);
• –Não administrar antiagregantes plaquetários (como AAS) ou anticoagulantes nas primeiras 24 horas pós-trombolítico.

Como isso cai nas provas

O tema AVC isquêmico aparece com foco em critérios de inclusão e exclusão de trombólise. As duas confusões mais frequentes são:

• –AVC Isquêmico Leve vs Déficit Incapacitante: NIHSS < 5 sem incapacidade funcional dispensa trombólise; já déficits isolados incapacitantes (afasia, hemianopsia, fraqueza distal severa de membro dominante) autorizam a trombólise venosa.
• –Limiares de Pressão Arterial: se for trombolisar, a PA deve estar < 185/110 mmHg pré-infusão e < 180/105 mmHg pós; se NÃO for candidato a terapias de reperfusão, só se trata a PA se ≥ 220/120 mmHg.