Uma paciente de 32 anos de idade, previamente saudável, apresentou-se ao ginecologista com resultado de Papanicolau indicando uma lesão de alto grau (HSIL). Realizou-se uma colposcopia, que revelou a presença de um carcinoma in situ no colo do útero. A paciente não apresenta comorbidades e deseja preservar a fertilidade. Não há evidências de doença invasiva nos exames de imagem. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta a ser adotada.
A histerectomia total com linfadenectomia é uma cirurgia radical indicada para tumores invasores com risco de acometimento linfonodal, sendo desnecessária e excessivamente mórbida para uma lesão pré-maligna (in situ) em paciente que deseja preservar a fertilidade.
Quimioterapia neoadjuvante é empregada em neoplasias malignas invasoras localmente avançadas para redução de volume tumoral, não havendo qualquer indicação em lesões intraepiteliais (não invasivas).
A conização (ressecção da zona de transformação por CAF ou a frio) é o padrão-ouro terapêutico para NIC III/carcinoma in situ, permitindo o controle oncológico com margens livres e a preservação do corpo uterino e da fertilidade.
A braquiterapia é uma modalidade de radioterapia de contato utilizada no estadiamento do câncer de colo uterino invasor (estágios mais avançados), não tendo indicação para lesões in situ.
As vacinas contra o HPV atualmente disponíveis são exclusivamente profiláticas (induzem anticorpos neutralizantes para prevenir novas infecções), sem ação terapêutica contra lesões intraepiteliais ou infecções virais já integradas e estabelecidas.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Rastreamento do Câncer de Colo Uterino › Conduta nas Alterações Citológicas
O que decide a resposta
"A paciente não apresenta comorbidades e deseja preservar a fertilidade" associado a "carcinoma in situ no colo do útero" sem "evidências de doença invasiva". Para lesões precursoras de alto grau (carcinoma in situ / NIC III) em mulheres que desejam manter o útero/fertilidade, o tratamento de escolha é a exérese da zona de transformação / conização com avaliação criteriosa de margens cirúrgicas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem uma citologia com HSIL confirmada por colposcopia/biópsia como carcinoma in situ (que corresponde à Neoplasia Intraepitelial Cervical grau III - NIC III), sem invasão estromal (membrana basal íntegra).
Trata-se de uma lesão pré-maligna restrita ao epitélio. O objetivo primário é erradicar a lesão sem impor uma morbidade desnecessária.
Por que não histerectomia? A histerectomia é um procedimento definitivo e radical que retira a capacidade reprodutiva da paciente. Ela só seria cogitada se houvesse prole constituída, falha no tratamento conservador prévio ou indicação ginecológica associada.
Por que não tratamentos oncológicos invasivos (QT, RT, braquiterapia)? Esses métodos são reservados estritamente para carcinoma invasor (estágio IB em diante, ou doença localmente avançada). Aplicá-los em doença in situ é conduta iatrogênica grave.
Por que acontece
No carcinoma in situ (NIC III), a proliferação de células displásicas atípicas induzida pela infecção persistente por HPV de alto risco oncogênico ocupa toda a espessura do epitélio escamoso, porém não ultrapassa a membrana basal. Como não há invasão do estroma nem contato com vasos linfáticos e sanguíneos, a remoção local completa da lesão (com margens livres) confere a cura histológica.
Conduta
Conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (Ministério da Saúde / INCA):
- –Realizar conização cervical (por cirurgia de alta frequência - CAF / EZT ou conização a frio / bisturi clássico), garantindo a retirada completa da lesão e da zona de transformação.
- –Encaminhar a peça para exame anatomopatológico com avaliação mandatória de margens cirúrgicas (endocervical e ectocervical).
- –Seguimento pós-tratamento: citopatologia + colposcopia a cada 6 meses nos primeiros 2 anos; se negativos, retorno à rotina de rastreamento habitual.
O que NÃO fazer: histerectomia de entrada sem conização diagnóstica/terapêutica prévia e sem indicação formal, nem tratamentos destrutivos ablativos cegos (como cauterização ou crioterapia) quando não se pode garantir a avaliação histopatológica das margens.
Como isso cai nas provas
O tema aparece principalmente na tomada de conduta escalonada diante de alterações no rastreamento cervical. As principais confusões ocorrem entre:
- –Carcinoma in situ (NIC III) vs. Câncer Invasor Microinvasor (Estádio IA1 de FIGO): o discriminador é a invasão estromal na biópsia excisional — no in situ a invasão estromal é igual a 0 mm; no IA1 há invasão estromal ≤ 3 mm em profundidade.
- –HSIL/NIC III vs. LSIL/NIC I: o discriminador é a conduta terapêutica — NIC I em geral tem seguimento conservador/expectante com citologia/colposcopia em 6 meses, enquanto NIC III/carcinoma in situ exige intervenção excisional imediata (conização).
Para memorizar
- –HSIL na citologia + biópsia com carcinoma in situ (NIC III) = indicação de conização
- –Paciente em idade fértil / deseja engravidar = tratamento conservador excisional (CAF ou cone a frio)
- –Margens livres + ausência de invasão estromal = acompanhamento semestral por 2 anos
- –Histerectomia, quimioterapia e radioterapia não têm indicação de rotina para lesão in situ
- –A vacina contra o HPV é exclusivamente profilática, sem efeito terapêutico curativo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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