Uma mulher de cinquenta anos de idade, nuligesta, pós- menopausa e com antecedente de carcinoma lobular invasivo da mama, em uso de tamoxifeno, apresenta ultrassonografia com eco endometrial de 8 mm. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o próximo passo na avaliação da paciente.
A RNM pélvica não é método de rastreio ou primeira linha na avaliação endometrial e não tem indicação em pacientes assintomáticas.
A dosagem de hormônios (FSH, LH, estradiol e progesterona) não modifica o diagnóstico nem a conduta no espessamento endometrial induzido por tamoxifeno.
Mulheres assintomáticas em uso de tamoxifeno com achado ultrassonográfico incidental de espessamento endometrial não necessitam de intervenção diagnóstica invasiva, devendo ser mantidas em observação clínica e orientadas a relatar qualquer sangramento.
A histeroscopia diagnóstica com biópsia é indicada prioritariamente se houver queixa de sangramento uterino anormal, não devendo ser realizada por achado isolado em paciente assintomática.
Não se prescreve progestagênio empiricamente para tratar espessamento endometrial por tamoxifeno, além do risco de interferência no controle do câncer de mama.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Câncer de Endométrio
O que decide a resposta
A decisão está na ausência de queixas clínicas: a paciente está "em uso de tamoxifeno" e realizou uma ultrassonografia que revelou "eco endometrial de 8 mm", porém é totalmente assintomática (não há relato de sangramento genital).
Em usuárias assintomáticas de tamoxifeno, o rastreio ultrassonográfico de rotina não é indicado e achados incidentais de espessamento não justificam biópsia ou exames invasivos, sendo a conduta correta a observação clínica.
Raciocínio clínico
O tamoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) com ação antagonista no tecido mamário e ação agonista parcial no endométrio de mulheres na pós-menopausa.
Por que não fazer histeroscopia com biópsia imediata? Porque a histeroscopia é um procedimento invasivo e o tamoxifeno causa frequentemente alterações benignas no estroma que simulam espessamento à ultrassonografia. Sem sangramento uterino anormal, a chance de malignidade oculta é baixa e a intervenção invasiva expõe a paciente a riscos sem benefício comprovado.
Por que não solicitar RNM ou dosagens hormonais? A RNM não é método de triagem nem substitui a avaliação histopatológica quando esta é necessária, e os níveis de gonadotrofinas (FSH/LH) e esteroides sexuais não alteram o manejo da paciente na pós-menopausa.
O uso de progestagênios tampouco tem indicação preventiva nessa situação e pode contraindicar ou interferir no tratamento adjuvante do câncer de mama hormônio-dependente.
Por que acontece
O tamoxifeno induz proliferação e edema do estroma subendometrial, com frequente dilatação cística de glândulas benignas.
Essa modificação estromal subjacente afasta a camada basal da cavidade e é captada na ultrassonografia transvaginal como aumento da espessura do eco endometrial (o chamado "falso espessamento"), sem que haja necessariamente hiperplasia epitelial atípica ou adenocarcinoma.
Conduta
Conforme as recomendações da FEBRASGO e do ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists):
- –Não realizar ultrassonografia transvaginal de rotina para rastreamento de câncer de endométrio em pacientes assintomáticas em uso de tamoxifeno.
- –Diante de achado incidental de espessamento endometrial em assintomáticas: manter observação clínica e orientar rigorosamente a paciente a procurar atendimento imediato caso apresente qualquer episódio de sangramento vaginal ou corrimento anormal.
- –Se houver sangramento pós-menopausa: aí sim, realizar prontamente histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida (padrão-ouro para avaliação histopatológica).
Como isso cai nas provas
- –Espessamento endometrial na pós-menopausa SEM tamoxifeno: o ponto de corte para biópsia na paciente sem terapia hormonal é `> 4 a 5 mm` (se sintomática) ou `> 11 mm` (se assintomática e achado puramente incidental).
- –Espessamento endometrial COM tamoxifeno: o divisor de águas é o sangramento genital. Com sangramento → histeroscopia com biópsia; sem sangramento → observação clínica.
- –Investigação de sangramento pós-menopausa: o exame inicial é a ultrassonografia transvaginal; se alterada, a confirmação diagnóstica padrão-ouro é a biópsia dirigida por histeroscopia (e não curetagem às cegas ou RNM).
Para memorizar
- –Tamoxifeno = antiestrogênico na mama + agonista estrogênico no endométrio
- –Não se faz rastreio ultrassonográfico endometrial de rotina em usuárias assintomáticas de tamoxifeno
- –Espessamento incidental em usuária de tamoxifeno assintomática = observação clínica
- –Sangrou na pós-menopausa em uso de tamoxifeno = histeroscopia com biópsia
- –O "espessamento" do tamoxifeno ao ultrassom é comumente edema/hipertrofia do estroma subendometrial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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