O que decide a resposta

"Ela tem IMC de 32 kg/m² e relata ciclos menstruais irregulares" e "deseja engravidar". Diante de uma paciente com síndrome dos ovários policísticos, anovulação crônica e obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), a modificação do estilo de vida com perda ponderal é invariavelmente o primeiro passo terapêutico antes ou associado a qualquer fármaco indutor de ovulação.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche critérios para síndrome dos ovários policísticos (SOP) com queixa de infertilidade anovulatória em vigência de obesidade grau I (IMC 32 kg/m²).

A escadinha do tratamento da infertilidade na SOP segue uma ordem bem estabelecida:

• –1ª linha global: Modificação do estilo de vida (dieta hipocalórica e atividade física) visando perda de 5% a 10% do peso corporal. Em muitas mulheres, essa redução isolada já restaura a ciclicidade menstrual e a ovulação espontânea.
• –1ª linha farmacológica (quando a perda de peso não restabelece a ovulação ou como terapia combinada): Indutores orais da ovulação, sendo o letrozol a droga de escolha, e o citrato de clomifeno a alternativa clássica.
• –2ª linha: Gonadotrofinas injetáveis (FSH recombinante) ou drilling ovariano por laparoscopia.
• –3ª linha: Fertilização in vitro (FIV).

A metformina atua no perfil metabólico e na resistência insulínica, podendo ser adjuvante, mas não é monoterapia indutora de primeira linha. A inseminação intrauterina não é a abordagem primária para anovulação simples com fator masculino e tubário normais.

Por que acontece

O excesso de tecido adiposo intensifica a resistência insulínica, gerando hiperinsulinemia compensatória que inibe a produção hepática de SHBG e estimula as células da teca a sintetizar mais androgênios. A perda de 5% a 10% do peso corporal reduz a insulinemia, eleva a SHBG, derruba os androgênios livres e permite que o eixo hipotálamo-hipófise-ovário retome a pulsatilidade normal de GnRH e a ovulação.

Conduta

A diretriz internacional para manejo da SOP (International PCOS Guideline 2023 / FEBRASGO) define a modificação do estilo de vida (dieta associada a pelo menos 150 min/semana de atividade física moderada) com meta de perda de 5% a 10% do peso como intervenção inicial mandatória em todas as pacientes com sobrepeso ou obesidade.

Se após a intervenção comportamental a paciente persistir anovulatória, a primeira linha farmacológica para indução de ovulação é o letrozol (2,5 a 7,5 mg/dia, do 3º ao 7º dia do ciclo).

O que NÃO fazer: Não iniciar gonadotrofinas exógenas ou técnicas de reprodução assistida de alta complexidade como conduta inicial, pelo risco aumentado de síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO) e gestação múltipla sem antes tentar as medidas conservadoras e os indutores orais.

Como isso cai nas provas

A abordagem da infertilidade na SOP costuma ser cobrada exigindo a hierarquia correta das condutas. Fique atento a estas confusões clássicas:

• –Primeira linha geral vs Primeira linha farmacológica: O discriminador é o enunciado — se pedir a conduta inicial em paciente obesa/com sobrepeso, a resposta é modificação do estilo de vida; se pedir a droga de escolha para indução ovulatória, a resposta atual é o letrozol (superando o clomifeno).
• –Tratamento da SOP com desejo gestacional vs Sem desejo gestacional: O discriminador é a intenção reprodutiva — sem desejo reprodutivo, prescreve-se anticoncepcional oral combinado e antiandrogênicos (contraindicados se houver tentativa de gravidez); com desejo reprodutivo, foca-se em perda de peso e indutores de ovulação.
• –Metformina na SOP: O discriminador é a indicação — a metformina trata intolerância à glicose/diabetes e melhora parâmetros metabólicos, mas não entra como indutor ovulatório isolado de primeira linha.