Uma paciente de 51 anos de idade, G3P3, apresenta sangramento uterino pós-menopausa. O exame de ultrassonografia transvaginal demonstra um endométrio com 5 mm de espessura, sem outras anormalidades. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o próximo passo na avaliação da paciente.
A conduta expectante com repetição de ultrassom só é autorizada quando a espessura endometrial é ≤ 4 mm em pacientes sintomáticas sem terapia hormonal.
Endométrio com 5 mm de espessura na vigência de sangramento pós-menopausa ultrapassa o limite de normalidade (≤ 4 mm), sendo mandatório o estudo histopatológico por biópsia, idealmente guiada por histeroscopia.
O uso de progesterona é terapêutico (indicado, por exemplo, em hiperplasia sem atipias confirmada), não devendo ser iniciado de forma empírica antes do diagnóstico histológico de exclusão de câncer.
O estrogênio isolado estimula a proliferação endometrial e agrava o risco de lesões pré-malignas e malignas, sendo formalmente contraindicado nesse cenário.
A ressonância magnética pélvica tem indicação no estadiamento locorregional após a confirmação histológica de câncer de endométrio, não sendo o método de escolha para o diagnóstico inicial.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Sangramento uterino pós-menopausa" associado a "endométrio com 5 mm de espessura".
A regra é numérica: endométrio de 5 mm contra o limiar de segurança de ≤ 4 mm para mulheres na pós-menopausa com sangramento e sem terapia hormonal. Ultrapassado o ponto de corte, a investigação histológica com biópsia endometrial torna-se mandatória.
Raciocínio clínico
Diante de sangramento uterino na pós-menopausa, a regra de ouro é: afastar câncer de endométrio antes de qualquer outra conduta. Embora a causa mais frequente no dia a dia seja a atrofia endometrial, a espessura de 5 mm afasta a atrofia como diagnóstico presumido e exige amostragem tecidual.
O que mais poderia ser? Pólipo endometrial ou hiperplasia endometrial são diferenciais frequentes dentro da classificação PALM-COEIN.
A ultrassonografia transvaginal funciona como método de triagem; como o endométrio ultrapassou 4 mm, o próximo passo não é imagem adicional (como ressonância magnética) nem tratamento hormonal empírico, mas sim obter tecido para estudo anatomopatológico, idealmente por biópsia dirigida por histeroscopia.
Por que acontece
Na pós-menopausa, a carência estrogênica fisiológica mantém a camada endometrial atrófica e delgada (≤ 4 mm). Um endométrio medindo ≥ 5 mm indica estímulo proliferativo anômalo ou lesão expansiva, o que aumenta substancialmente o risco de hiperplasia ou adenocarcinoma subjacente.
Conduta
Biópsia endometrial, preferencialmente guiada por histeroscopia diagnóstica (padrão-ouro por permitir visualização direta da cavidade e biópsia dirigida de lesões focais) ou por amostragem endometrial com cânula de Pipelle (FEBRASGO / ACOG).
O que NÃO fazer: nunca prescrever estrogênio ou progesterona de forma empírica sem antes excluir malignidade endometrial com biópsia. Da mesma forma, não adotar conduta expectante em endométrio > 4 mm sintomático.
Como isso cai nas provas
O tema cai frequentemente como tomada de decisão baseada no ponto de corte ultrassonográfico. Duas confusões clássicas:
- –Limiar com vs. sem Terapia Hormonal (TH): sem TH o corte de segurança é ≤ 4 mm; sob TH contínua, aceita-se espessura de até ≤ 8 mm em pacientes assintomáticas.
- –Causa mais frequente vs. diagnóstico a afastar: a etiologia mais comum de sangramento pós-menopausa é a atrofia endometrial, mas a prioridade absoluta de investigação é descartar o carcinoma de endométrio.
Para memorizar
- –Sangramento na pós-menopausa + endométrio > 4 mm (sem TH) = biópsia endometrial obrigatória
- –Causa mais comum de sangramento pós-menopausa = atrofia endometrial
- –Principal neoplasia ginecológica a excluir = câncer de endométrio
- –Exame padrão-ouro para biópsia dirigida = histeroscopia diagnóstica
- –Hormonioterapia empírica é contraindicada antes do resultado histopatológico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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