O que decide a resposta

"Nas vacinas contra a coqueluche, o componente pertussis está associado ao maior número de reações adversas, como febre, irritabilidade e sonolência, e a eventos graves, como a síndrome hipotônica hiporresponsiva e a convulsão febril. As vacinas acelulares diminuem o risco desses eventos".

O componente de células inteiras (whole cell - Pw) da vacina Pentavalente/DTP é sabidamente o mais reatogênico da rotina infantil. A versão acelular (Pa) purifica apenas os antígenos necessários, reduzindo drasticamente os efeitos adversos locais e neurológicos sem prejuízo da resposta protetora imediata.

Raciocínio clínico

A questão testa o conhecimento sobre as particularidades, eventos adversos e contraindicações das vacinas do Programa Nacional de Imunizações (PNI).

Analisando as alternativas:

• –A vacina de rotavírus (VRH, vírus vivo atenuado) é contraindicada em crianças com imunodeficiências graves, histórico de invaginação intestinal e malformações congênitas do trato gastrointestinal não corrigidas (como divertículo de Meckel).
• –A vacina contra a coqueluche de células inteiras é a grande responsável por eventos adversos comuns (febre alta, choro persistente) e graves como a Síndrome Hipotônica-Hiporresponsiva (SHH) e a convulsão febril. Nesses casos, o PNI indica a substituição subsequente pela vacina acelular (DTPa).
• –O Brasil licencia e utiliza tanto a vacina inativada (VIP, Salk) quanto utilizou historicamente a vacina oral atenuada (VOP, Sabin), não existindo "apenas uma vacina licenciada".
• –A tríplice viral protege contra sarampo, caxumba e rubéola. A varicela entra na composição da vacina tetraviral (SCRV).
• –A vacina HPV é disponibilizada no SUS para meninos e meninas de 9 a 14 anos, atualmente em esquema de dose única.

Por que acontece

A bactéria Bordetella pertussis íntegra e inativada (Pw) contém endotoxinas (lipopolissacarídeos) e múltiplas proteínas bacterianas que desencadeiam uma resposta pró-inflamatória sistêmica intensa mediada por citocinas pirogênicas.

Ao isolar e purificar apenas os antígenos imunogênicos essenciais (toxina pertussis inativada, hemaglutinina filamentosa e pertactina na Pa), a vacina acelular elimina as frações pirogênicas e reatogênicas, prevenindo a inflamação excessiva e os eventos neurovasculares transitórios (como a SHH).

Conduta

No calendário do Ministério da Saúde, a imunização primária contra a coqueluche é realizada com a vacina Pentavalente (DTPw + HB + Hib) aos 2, 4 e 6 meses, com reforços de DTPw aos 15 meses e aos 4 anos.

Manejo dos eventos adversos da vacina com componente pertussis:

• –Febre alta (≥ 39,5°C) ou choro persistente/inconsolável (≥ 3 horas): não contraindicam doses subsequentes; mantém-se o esquema habitual com DTPw/Pentavalente.
• –Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo (EHH/SHH) ou convulsão (febril ou afebril) até 72 horas após a aplicação: contraindicam doses adicionais de DTPw. A conduta é substituir por DTPa (acelular) nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).
• –Encefalopatia aguda até 7 dias após a aplicação: contraindica qualquer componente pertussis (celular ou acelular). A conduta é continuar o esquema apenas com Dupla Infantil (DT).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente associando o evento adverso pós-vacinal à conduta de substituição do imunobiológico.

• –Síndrome Hipotônica-Hiporresponsiva (SHH) / Convulsão: o discriminador é a conduta de trocar DTPw por DTPa (acelular).
• –Encefalopatia aguda grave pós-DTP: o discriminador é excluir completamente o componente pertussis e aplicar a vacina Dupla Infantil (DT).
• –Choro persistente incontrolável por ≥ 3h ou febre ≥ 39,5°C: o discriminador é que NÃO contraindicam e mantém-se a vacina com células inteiras (DTPw).