Uma mãe levou uma menina de quatro anos de idade ao posto de saúde, com queixa de edema periorbitário há dois dias, que progrediu para abdome e membros inferiores hoje. Notou-se diminuição do volume urinário e urina avermelhada e escura. A paciente teve um abscesso na mão esquerda há 21 dias, que foi tratado com cefalexina por cinco dias. No exame físico, apresenta-se corada, hidratada, edema periorbitário, aumento de peso de 13% em relação a seu peso habitual, pressão arterial acima do p95 para a estatura e a idade, ausculta cardíaca e respiratória sem alterações, abdome com presença de ascite leve, membros inferiores com edema bilateralmente. Exames laboratoriais apontam hemograma normal, proteína C-reativa de 0,5, albumina de 4,8, ureia de 64, creatinina de 0,8, urina com 78.000 hemácias, 12.000 leucócitos e proteína negativa. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico correto.
Na infecção estreptocócica ocorre elevação dos títulos de anticorpos, como a antiestreptolisina O (ASLO) nas infecções de orofaringe e anti-DNAse B nas infecções de pele, e não diminuição.
A ativação da via alternativa do complemento pela deposição de imunocomplexos glomerulares consome C3, levando à hipocomplementemia em mais de 90-95% dos pacientes na fase aguda.
O prognóstico da GNPE na faixa pediátrica é excelente, com cura completa em mais de 95-99% dos casos; a evolução para doença renal crônica é uma complicação rara (< 1%).
A incidência de GNPE tem diminuído progressivamente nas últimas décadas em escala global, associada à melhoria das condições socioeconômicas, habitacionais e de saneamento.
A nefrite lúpica e o LES têm pico de incidência em mulheres jovens e adolescentes, sendo quadros de ocorrência excepcional em uma criança de 4 anos de idade.
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Comentário
Clínica Médica › Glomerulopatias e Tubulopatias › Síndrome Nefrítica
O que decide a resposta
"Edema periorbitário", "urina avermelhada e escura", "abscesso na mão esquerda há 21 dias", "pressão arterial acima do p95" e "78.000 hemácias".
A associação da tríade nefrítica clássica (hematúria, edema e hipertensão arterial) com o antecedente de infecção cutânea há 21 dias (janela típica de piodermite de 2 a 6 semanas) fecha o diagnóstico de glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE). O achado laboratorial marcante da fase aguda é a hipocomplementemia por consumo da via alternativa, cursando com queda de C3 em mais de 90 a 95% dos casos.
Raciocínio clínico
Temos uma criança de 4 anos com síndrome nefrítica aguda típica e hipervolemia (ganho ponderal de 13% e ascite).
O que mais poderia ser e como descartar?
- –Síndrome Nefrótica: cursa com edema exuberante, mas exige proteinúria maciça e hipoalbuminemia marcante. Nossa paciente apresenta proteína negativa no sedimento e albumina sérica de 4,8 g/dL (normal), descartando nefrolose lipoídica/lesão mínima.
- –Nefropatia por IgA (Doença de Berger): cursa com hematúria macroscópica após infecção, mas o quadro é sinfaringítico (latência curta de 24 a 48 horas pós-IVAS), não consome complemento (C3 normal) e não tem relação clássica com piodermite de 3 semanas antes.
- –Glomerulonefrite lúpica: extremamente rara em crianças pré-escolares (pico na adolescência e adultos jovens) e exigiria outros critérios clínicos e imunológicos de lúpus eritematoso sistêmico.
Por que acontece
Antígenos nefritogênicos estreptocócicos (como SpeB e NAPIr) depositam-se no glomérulo e formam imunocomplexos in situ, desencadeando a ativação da via alternativa do complemento. Essa ativação consome avidamente a fração C3, enquanto C4 permanece normal, gerando infiltrado inflamatório e oclusão dos lúmens capilares que reduzem a taxa de filtração glomerular.
Conduta
O tratamento é de suporte clínico: restrição hidrossalina rigorosa e controle da volemia com diurético de alça (furosemida 1 a 2 mg/kg/dose oral ou IV), que reverte a sobrecarga circulatória e a hipertensão arterial.
Se ainda houver foco bacteriano ativo, realiza-se antibioticoterapia (penicilina benzatina ou amoxicilina) para erradicação e bloqueio da cadeia epidemiológica, lembrando que o antibiótico não altera a evolução da glomerulonefrite já instalada.
O que NÃO fazer: não prescrever corticoterapia ou imunossupressores, pois o quadro é autolimitado e tem excelente prognóstico na infância. A biópsia renal é contraindicada na fase aguda típica e só deve ser indicada se houver perda acelerada de função renal (suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva), ausência de evidência de infecção estreptocócica, proteinúria nefrótica persistente ou se o C3 permanecer reduzido após 8 semanas.
Como isso cai nas provas
A GNPE é o protótipo da síndrome nefrítica na infância e costuma aparecer em questões de diagnóstico diferencial ou interpretação do complemento. Os principais discriminadores são:
- –Síndrome Nefrótica: cursa com hipoalbuminemia (< 2,5 g/dL) e proteinúria maciça (> 50 mg/kg/dia), enquanto a GNPE cursa com hematúria glomerular, hipertensão e albumina normal.
- –Nefropatia por IgA (Berger): hematúria sincrônica à infecção de vias aéreas (latência ≤ 3 dias) e complemento C3 normal, ao passo que a GNPE tem período de latência longo (7-21 dias pós-faringite ou 14-28 dias pós-piodermite) e C3 reduzido na fase aguda.
Para memorizar
- –Tríade nefrítica: hematúria dismórfica + edema + hipertensão arterial
- –Latência pós-estreptocócica: faringite (1 a 3 semanas) / piodermite (2 a 6 semanas)
- –Complemento na GNPE: C3 baixo (em ~95% dos casos) e C4 normal
- –O C3 deve normalizar obrigatoriamente em até 8 semanas (se persistir baixo → biópsia renal)
- –Tratamento: restrição de sal/água + furosemida; excelente prognóstico (> 95% de cura completa)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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